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异地就医直接结算 人社部再出便民新规

文章来源: 发布时间:2016年12月21日 点击数: 字体:

    最近,“异地就医”四个大字火了。作为时下最热门的医保话题,人家火得很有资本,毕竟这可是关系到我们每个人切身利益的大事情——12月9日,人社部和财政部联合发文,明确异地就医直接结算的相关政策,这也意味着老百姓异地就医将大大方便,再也不用为报销来回跑断腿啦!
    除了出台文件之外,就在上周,国家异地就医结算系统通过了初步验收,异地就医取得一定突破。这标志着这项工作从政策决策、系统建设正式转向政策落实和系统部省对接试运行的阶段。同时,加强京津冀、上海、广东等地方调度,督促今年各地必须要实现省内的跨异地就医医保结算,并且与部级系统进行对接,做好准备。
    异地就医直接结算覆盖范围将逐渐扩大
    根据文件要求:今年底基本实现全国联网,启动跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算工作;2017年开始逐步解决跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算,年底扩大到符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算。结合本地户籍和居住证制度改革,逐步将异地长期居住人员和常驻异地工作人员纳入异地就医住院医疗费用直接结算覆盖范围。
    这里需要明确的是,异地就医政策的出台,并非鼓励民众去大医院就诊,而是有针对性的——第一针对异地安置退休人员,第二部针对流动劳动力。中国人民大学公共管理学院教授董克用认为,要实现异地医保联网,还需要注意两个问题:第一,对这个政策的理解上不要有偏差,这个政策并不是鼓励所有病人都到大城市、大医院去看病。异地医保联网之后要解决的是那些不在当地居住、就业等人群的医保问题。当然,现在确实出现了很多病人集中到大城市、大医院去看病的情况,这是医疗资源分布不均衡所造成的;对此,我们要进一步优化医疗资源的分布,通过分级诊疗的方式,使大家能够在当地解决医保问题。第二,下一步不但要联网,而且还应当慢慢提高基本医疗保险的统筹层次,如果仍然局限于市级统筹医保资金,就会有很多问题。
    异地就医直接结算原则
    异地就医直接结算的基本原则是规范便捷、循序渐进、有序就医、统一管理。今后,参保人员只需支付按规定由个人承担的住院医疗费用,其他费用由就医地经办机构与定点医疗机构按协议约定审核后支付。坚持先省内后跨省、先住院后门诊、先异地安置后转诊转院、先基本医保后补充保险,结合各地信息系统建设实际情况,优先联通异地就医集中的地区,稳步全面推进直接结算工作;坚持与整合城乡医疗保险制度相结合,与分级诊疗制度的推进相结合,建立合理的转诊就医机制,引导参保人员有序就医;坚持基本医疗保险异地就医政策、流程、结算方式基本稳定,统一将异地就医纳入就医地经办机构与定点医疗机构的谈判协商、总额控制、智能监控、医保医生管理、医疗服务质量监督等各项管理服务范围。
    异地就医直接结算流程
    转出方面,参保人员跨省异地就医前,应到参保地经办机构进行登记。参保地经办机构应根据本地规定为参保人员办理异地就医备案手续,建立异地就医备案人员库并实现动态管理。参保地经办机构将异地就医人员信息上报至人力资源社会保障部社会保险经办机构,形成全国异地就医备案人员库,供就医地获取信息。
    结算方面,参保人员异地就医出院结算时,就医地经办机构根据全国统一的大类费用清单,将异地就医人员住院医疗费用等信息经国家异地就医结算系统实时传送至参保地经办机构,参保地经办机构根据大类费用按照当地规定进行计算。《通知》同时要求强化跨省综合协调,对无故拖延拨付资金的省份,部级经办机构可暂停该省份跨省异地就医直接结算服务。各省级经办机构负责协调和督促统筹地区及时上缴跨省异地就医预付及清算资金。
    各地医保待遇有差异怎么办
    依据《通知》,跨省异地就医原则上执行就医地支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准)。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地政策。
    异地就医直接结算,资金管理一直是难点。《通知》明确,跨省异地就医费用医保基金支付部分在地区间实行先预付后清算。部级经办机构根据往年跨省异地就医医保基金支付金额核定预付金额度。预付金额度为可支付两个月资金。跨省异地就医清算按照部级统一清分,省、市两级清算的方式,按月全额清算。
    建设国家平台
我国将建设国家平台为异地就医直接结算提供支撑。部级经办机构承担制定并实施全国异地就医结算业务流程、标准规范,全国异地就医数据管理与应用,跨省异地就医资金预付和结算管理、对账费用清分、智能监控、运行监测,跨省业务协同和争议处理等职能。
    社保卡是唯一凭证
《通知》提出,各地要加快社保卡发行,将社会保障卡作为参保人员跨省异地就医身份识别和直接结算的唯一凭证,对有异地就医需求的人员优先发卡,建立跨省用卡服务机制。要按照全国跨省用卡技术方案和统一接口规范,完成用卡环境改造,支持跨省用卡鉴权。

                                                                       医保部

                                                                    2016年12月21日

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