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9月20日 | "医""保"对话论坛(北京)第三期

文章来源: 发布时间:2017年09月18日 点击数: 字体:
随着全民医保时代的到来,医保参保人数已经达到13亿,覆盖了95%以上的人口,对于医保定点医疗机构而言,来自医保病人的收入,或者说来自医保部门支付的医疗费用,占据了医院收入的绝大部分。这一方面成为医保部门管理医疗机构的底气,另一方面也成为医院管理进行转变的契机。
 
现阶段我国医疗机构存在成本意识差、服务水平降低、过度医疗、费用不合理上涨等问题,导致医保基金的使用效率也不高。针对这些现象,人社部等多个部门近年来一直推进医保支付方式改革,力求用市场手段对医疗机构的服务进行契约化管理。今年6月,国务院办公厅发布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署,实行多元复合支付方式势在必行。
 
在医保机构积极推进医保支付方式改革的同时,我们也不能忽略改革的另一个重要力量——医院。
 
作为医保政落地执行、让参保人真正享受到政策红利的终端,医院在医保支付方式改革中也有自己的角色,并进行着相应改变。
 
最重要的就是控制内部成本。理论上讲,在总额控制为基础、重点推进DRGs的多元化医保支付方式管理下,传统由按项目付费方式下的检查、开处方等收入转变为医院自身的成本,由于预算是一定的,并且很多地区的医保管理机构规定“超支共担、结余自留”,医疗机构必然倾向于减少不必要的医疗服务以降低自身成本,谋求医保费用的结余。这就调动了医疗机构控制内部成本的内生动力,提高医务人员的积极性,有助于医疗服务管理精细化,将管理重心放在提高医疗质量、重视医疗安全、减少不必要的浪费方面。而北京、淮安等地的医保实践,与一些医院的经验也对此进行了证实。
 
当然,追求有效的改革方法是一个长期的过程,改革永远在路上。医保部门如果没有做好前期测算,在总额控制或是DRGs的指标方面稍有偏差,就会造成医疗机构的损失;而医疗机构的配合和支持也是医保支付方式改革成功的有效助力,如果医疗机构工作重点放在钻医保政策的空子上,通过推诿重病患者、分解住院、根据政策增加门诊或住院量等各种不合理医疗的方式来“解决问题”,改革将毫无意义。
 
医保支付方式改革需要医保部门和医疗机构相互协调。医保部门为进行科学合理的测算,运用了哪些方法,做出了哪些努力?什么样的医保政策是既能够有效管理医疗服务、又能够合理控费不至造成医院损失的好政策?这些政策怎样影响了医院的具体医疗行为?医院又相应作出了哪些工作来提高自己的管理水平、控制内部成本?而在支付方式改革当中,医保部门与医疗机构之间又有哪些需要进一步协调的地方?

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