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糖尿病视网膜病变的基础知识

文章来源: 发布时间:2012年06月10日 点击数: 字体:
  糖尿病视网膜病变(diabeticretinopathyDR)是糖尿病的常见并发症,也是四大致盲眼病之一,其发病率和致盲率呈逐年上升趋势。DR的发生和进展与多种因素有关,早期诊断并积极治疗以防止或延缓其进展至关重要。对病人进行有计划、有目的的健康教育,帮助人们掌握卫生保健知识,促使人们树立健康意识,自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式,消除或减轻影响健康的危险因素,使之提高对预防DR的自我防护意识,向有利于健康的方向发展,提高生活质量。绵阳市中心医院眼科乔岗
  1DR的自我监测
  1.1血糖的监测以监测空腹及餐后2h血糖最为重要。国内数地区一直用静脉抽取血浆(或离心后取血清)测血糖,对于病情轻,血糖控制满意者,数周观察1次即可。近年来,袖珍式快速毛细血管血糖计的应用日趋普遍,用这种方法可由自己操作,进行监测。
  1.2尿糖监测现在常用的方法是尿糖试纸法,此法简便、准确、携带方便。在应用时应注意把试纸取出后,须立即将瓶塞盖紧,在阴凉干燥处保存,以防变质、过期。测定时试纸接触尿液后时间计算要准确。每年要做尿白蛋白测定,出现阳性往往提示已发生了不可逆的肾脏损害,查白蛋白可及早发现微量蛋白尿,可告诉患者早期警惕肾病。
  通过餐前血糖、尿糖的测定来调整口服降糖药或胰岛素的用量。遵医嘱用药,不能自行用药或停药。
  2防治并发症
  2.1严格控制高血压DR的发生与发展同高血压有关,糖尿病合并高血压患者容易发生视网膜病变。因此,对于合并高血压者应积极降血压,血压一般控制在140/90mmHg以下,以防高血压对视网膜循环的有害影响。
  2.2谨防低血糖反应向病人讲解低血糖反应的症状及应采取的措施,特别是餐前、睡前以及用药后。如出现有饥饿、头晕、软弱、心悸、出汗、脉速等症状时需要进食一些糖水;出现惊厥、昏迷、癫痫等症状时需要静脉注入50%葡萄糖20~40ml。
  3定期检查眼底
  每年应常规进行眼科检查,发现视网膜、玻璃体有病理改变,要及时治疗,防止出血,改善微循环。对于轻度和中度非增殖性视网膜病变不宜做激光凝固治疗,要密切观察。视网膜病变较严重者,应考虑做散射激光凝固治疗。这是减少失明的治标的方法。玻璃体切割适用于增殖性视网膜病变晚期的玻璃体出血及牵引性视网膜脱离。
  4饮食保健
  调整饮食是治疗DR的必要措施之一,主要原则是适当限制每日碳水化合物的摄取量,以减轻胰岛的负担。根据性别、年龄、身高、标准体重、劳动强度计算总热量。一般患者每日主食不低于250g,允许选择食用蔬菜,如菠菜、芹菜、洋葱等,以及瘦肉、蛋类、豆浆、豆制品、牛奶等。炒菜一般要用植物油,不放糖,少盐。轻症患者可酌情吃些含糖量少的水果,如梨、草莓、杨梅、枇杷、菠萝等,而不宜吃苹果、香蕉。不吃糖果、蜜饯、糕点等。
  5起居保健
  注意生活规律化,注意人卫生及环境卫生;注意休息,适当运动;保护皮肤清洁,避免感冒。饮食得当,适当运动并按时服用降糖药物,防止低血糖的发生,是降低DR及防盲的重要环节。
  6心理护理
  紧张、焦虑、情绪激动、心理压力会影响DR的发病及病情控制。由于糖尿病是慢性终身性疾病,随着病情的发展出现多脏器功能受损,给患者及家属带来很大的经济和心理压力,患者由于控制饮食,长期服药带来的烦恼,对低血糖症状等副作用的恐惧、焦虑等不良心理,使其对生活失去信心,消极、悲观、易于烦躁、易怒,针对DR患者的心理特征,护士应密切护患关系,增进感情交流,沟通护患心理,争取患者信任,给患者以说服、劝告、鼓励和支持,稳定情绪,并给患者以指导、关心,鼓励患者及家属讲出自己的感受,耐心解答其提出的问题,指导患者解除恐惧、忧虑情绪,使患者保持乐观情绪,积极主动配合治疗。
  糖尿病视网膜病变的根本治疗是治疗糖尿病。尽可能通过饮食控制或联合降糖药物将血糖控制在正常范围,当口服药物不能有效的控制血糖水平时,就需要在内分泌医师的指导下注射胰岛素。
  药物治疗
  对于背景期糖尿病视网膜病变,也就是I到III期,一般采用饮食控制和药物治疗。低脂肪高蛋白饮食、多用植物油可以减少硬性渗出。小剂量阿斯匹林具有抗炎作用和减少血小板凝集的作用,对糖尿病视网膜病变具有一定的效果。羟基苯磺酸钙可以减轻糖尿病视网膜血管的高渗漏反应,降低血液的高粘稠性及减少血小板的高聚集性,对糖尿病视网膜病变也有一定的治疗作用。中成药(如复方丹芎片等活血药物)作为我国的传统医药的智慧结晶,对糖尿病视网膜病变也具有明确的疗效,可以减缓糖尿病视网膜病变的进展。当眼底出现黄斑水肿时,也可以采用长效激素进行局部治疗,如曲安奈德结膜下或眼内注射,对减轻水肿,提高视力有明确的疗效,但治疗之前要权衡治疗的副作用,主要是继发性青光眼以及眼内感染的风险。当出现玻璃体出血时,可以服用止血药物如云南白药,并可服用帮助吸收的药物,如卵磷脂络合碘(沃丽汀)。
  短期控制血糖对眼底病变的疗效有时不易看出,长期维持血糖在正常水平,对防治糖尿病性视网膜病变的效果已为大家所公认。有研究表明,糖化血红蛋白下降2%,糖尿病视网膜病变的进展可以减少70%。另外总体血糖水平相当的情况下,血糖波动比较大的,糖尿病视网膜病变容易加重,因此维持一个稳定的正常血糖水平是非常重要的。
  激光治疗
  对于比较严重的糖尿病视网膜病变,激光光凝是有效的治疗措施。在背景期糖尿病性视网膜病变,激光主要治疗黄斑水肿及环形渗出病变,可降低持续黄斑水肿的发生率,减少退行变性及视力丧失的危险,并有利于视力的恢复。对于严重的III期病变以及增殖期的糖尿病视网膜病变,全视网膜光凝是有效的减少视力丧失和失明的方法。全视网膜光凝的原理可以简单的概括为丢卒保车。因为糖尿病时视网膜处于缺血状态,激光可以使外围视网膜形成瘢痕,整个视网膜耗氧量下降,新生血管形成的可能性大大降低,从而黄斑区得到保护。激光治疗前要充分散大瞳孔,在表面麻醉下就可以进行,一般没有多少痛苦。
不少糖尿病患者对激光治疗有顾忌,因为确实有一部分患者打了激光后发生眼内出血。这主要有两方面的原因,一是患者病变较重,打不打激光都可能出血,出血属于巧合,二是激光本身会有一定的反应,可能会导致患者病情暂时加重。
  当患者病情较重时,可以进行视网膜冷凝,这样可以促使病情稳定。
  手术治疗
  对于增殖性糖尿病性视网膜病变,如反复玻璃体出血或持续不吸收或牵拉视网膜脱离,就要考虑进行玻璃体手术治疗。手术的目的是清除积血和新生血管膜,让视网膜贴回到眼球壁上,可以进行激光或冷凝,视网膜病变趋于稳定。玻璃体切除手术在眼科属于比较复杂的手术。一般在局部麻醉下进行,配合不好或特别紧张的也可以在全麻下进行。手术时医生在患者眼球上打3个直径约0.9mm的孔,通过这些小孔,医生进行眼内手术操作。手术结束之前,如果患者眼底情况较好,就直接关闭伤口,术后患者不需要特殊的体位。如果患者眼底情况较糟,医生就会在患者的眼内填充上临时的材料,以让视网膜有一段恢复的时间。这样患者术后就需要保持特殊的体位,一般是头低位,并一直坚持2周到数月不等。经过玻璃体切除手术,大多数患者的视网膜情况可以稳定,能够维持一定的视力,从而避免了以往很多因此而失明的病例。
  总结:糖尿病对眼睛的影响很大,由于糖尿病眼病引起双目失明的人数要比非糖尿病者高25倍。糖尿病是全身代谢性疾病,对眼的各个部位都会造成病变,其中最常见的,对视力影响最大的是视网膜病变。糖尿病眼病与病程关系很大,国际糖尿病研究资料证实患糖尿病8年后视网膜病变占50%。
糖尿病视网膜病变的病理基础是微血管病变。我国眼底病学家将糖尿病视网膜病变分为背景型与增殖型两型,每型又分为三期。由I期发展到III期,速度一般较为缓慢,病人可能全无症状,视力不受影响。到IV期以后,容易引起眼内出血及其他严重并发症,视力减退,甚至失明。此时即使血糖得到控制,全身状态有所好转,亦不能使眼部病理过程逆转,必须配合局部治疗,才能使病变稳定。
  预防是糖尿病视网膜病变最主要的一环,从患糖尿病开始就要定期检查眼底,至少每年要检查一次眼底,以便及早发现病变和治疗。治疗手段包括:
  严格控制血糖,可以防止眼底血管进一步受到损害。
  控制血压,高血压可加重眼底血管病变,具有显著增加眼底出血的可能性。病人必须把血压控制在130/85mmHg以下。
  药物治疗:选用抗血小板凝集的药物,如阿斯匹林,潘生丁。有眼底出血时,可用安络血,芦丁,安妥碘等。也可用中药益气养阴,活血化淤来治疗。
  激光治疗,用于增殖型视网膜病变。适时采用激光治疗,可以保护患者视力。
  手术治疗,当眼内玻璃体出血和牵拉性视网膜脱离时,可行玻璃体切割术,清除眼内积血,将牵拉的视网膜松解复位。

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