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桡骨远端骨折中医诊疗方案

文章来源: 发布时间:2012年09月02日 点击数: 字体:
    桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折,是临床上最常见的骨折之一,约占急诊骨折病人的1/6 。直接暴力和间接暴力均可造成桡骨远端骨折,但多为间接暴力所致。主要发生在6-10岁和60-75岁两个年龄阶段。在 6-10岁阶段,男女发病率没有显著性差异;在60-75岁阶段,女性患者明显比男性患者增多,随着年龄增加,其发生率逐步上升。从发生的原因看,在6-10岁阶段,主要是高能量损伤引起,也与年轻患者的骨骼发育有相关性;而在60-75岁阶段,低能跌伤远比高能创伤多,其原因与高龄及肝肾亏虚相关。
    一、中西医病名
中医病名:桡骨远端骨折(TCD 编码:BGG000)。
西医病名:桡骨下端骨折(ICD-10 编码:S52.501)。
    二、诊断
    (一)诊断标准:
本病证参照《中华人民共和国中医药行业标准—中医病证诊断疗效标准》进行诊断。
    1、病史:有明确外伤史。桡骨远端骨折多为间接暴力引起,应力作用于桡骨远端,使之发生骨折。常见于跌倒,肘部伸展,前臂旋前,腕关节背伸,手掌部着地致伤。或肘部伸展,前臂旋前,腕关节呈掌屈,手背部着地致伤。
    2、症状和体征:①腕部剧烈疼痛,肿胀明显,常波及手背及前臂下段;②移位严重者,出现餐叉样畸形或锅铲样畸形,腕关节及前臂旋转活动障碍,手指活动因疼痛而受限;③桡骨远端压痛明显,有纵轴挤压痛,触之有骨擦音。尺骨茎突较桡骨茎突向远侧突出。
    3、辅助检查:X线正侧位片可作出诊断,表现出骨折类型及移位情况。多有以下表现:桡骨远端骨折块向背侧桡侧移位,骨折端向掌侧成角,或远端骨折块向掌侧桡侧移位,骨折端向背侧成角,桡骨短缩,骨折背侧骨质压缩嵌插,桡骨远端骨折块旋后。
    (二)骨折分型与分期
    【中医分型】
    (1)无移位型:骨折无移位,或可为轻度嵌入骨折,腕关节轻度肿胀,无明显畸形,折端有环行压痛,纵轴挤压痛,前臂旋转功能障碍。
    (2)伸直型:远端向背侧移位,前臂下端呈“餐叉样”畸形,腕背侧可扪及骨折远端骨突。
    (3)屈曲型:远折端向掌侧移位,可伴下尺桡关节脱位,腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突,畸形与伸直型相反。
    (4)半脱位型:桡骨远端背侧或掌侧缘骨折,合并腕关节半脱位,腕关节肿胀,畸形呈半脱位,腕横径增宽。
    【中医分期】
    根据病程,可分为早期、中期、晚期三期。
    早期:伤后1~2周内,可进行手法整复治疗,但初期常肿胀严重,可伴有张力性水泡。
    中期:伤后3~4周左右,肿胀逐步消退,有明显骨痂生长,骨折断端相对稳定,手法复位困难。此时如需要复位,应在麻醉下行折骨复位。
    晚期:伤后4周以上。骨折断端成熟骨痂形成,逐步塑性改造,已相当稳定。此时无法手法复位、调整,如有影响功能的严重畸形,需手术治疗。
    (三)鉴别诊断
    (1)腕部软组织扭伤:患者仅有局部疼痛肿胀,没有环形压痛和纵向叩击痛,腕关节活动轻度受限,可通过X线片相鉴别。
  (2)伸直型与屈曲型相鉴别,主要依靠病史(损伤机制)、症状、体征、X线进行鉴别诊断。
    三、中医综合治疗方法
    (一)传统手法整复、夹板外固定治疗
    手法整复应根据骨折复位“欲合先离,离而复合”的道理,要先使骨折断端充分分离,充分拔伸牵引,解除短缩畸形,恢复骨端长度。再行端提按压手法整复成角或侧方移位。折顶时应根据骨折端移位及成角的大小,适度灵活运用。
    小夹板局部外固定是一种能动的固定方式,以夹板为主要固定材料,加之棉花、棉垫、绷带等辅助材料组成局部外固定力学系统,通过绷带对夹板的约束力、夹板对伤肢的杠杆力、棉压垫对骨折端的效应力来维持骨折复位效果。固定体位要灵活掌握,以解剖复位、骨折端稳定、利于功能恢复为原则。稳定性骨折复位后骨折端不易再移位,应采用腕关节伸直位固定,有利于功能恢复。对于移位骨折,整复后维持牵引,用4块夹板超腕关节固定。
    【复位与固定方法一(可塑小夹板外固定法)】
    采用非麻醉下或血肿内麻醉下徒手整复。
    1、伸直型桡骨远端骨折
    (1)整复方法(以右侧为例):患者取坐位,助手立于患者背后,固定患者躯干及患肢肘部,患肢前伸,前臂放中立位,术者左手反握患部近端,拇指按压骨折近端,右手虎口按压骨折远端桡侧,拇指压住骨折远端背侧,双手对抗徐徐拔伸后,虎口下压以纠正骨折端桡偏移位,再在牵引下,右拇指推压骨折远端,左拇指推顶骨折近端,右手用劲使患肢腕关节屈曲,使背侧移位纠正,再以右手食指压位骨折近端,牵引下松开左手,徐徐使患肢旋后,进行固定。
    (2)固定方法:骨折复位满意后,腕部外敷消定膏(院内制剂),前臂衬棉布,然后在患肢掌、背、尺、桡侧放置可塑小夹板,夹板近端达肘横纹下二指,桡侧块达第一掌指关节,尺、掌侧块平腕横纹。夹板间均留有1cm间隙,用橡皮膏胶带螺旋粘贴固定夹板,外用中号绷带包扎固定。使腕关节掌屈15°~30°,患肢屈肘90°,掌心朝上,用三角巾悬挂于胸前。3周内每周摄片、换绷,以观察骨位,防止骨折再次移位,固定6~7周。
    2、屈曲型桡骨远端骨折
    (1)整复方法(以右侧为例):患者取坐位,患肘伸直,前臂旋后,掌心向上。术者一手握住患肢的拇指,另一手握住其余四指,助手握住患者肘部,行对抗牵引。然后术者左手握住患肢前臂,右手食指顶住骨折近端,拇指将骨折远端向尺侧按压,以纠正桡侧移位。最后术者双手食指顶住骨折近端,双拇指将桡骨远端大力向背侧按压,以纠正掌侧移位,注意术者在完成这一整复的过程中,其右手始终保持着牵拉的力量。
    (2)固定方法:骨折复位满意后,腕部外敷金黄散伤膏,前臂衬桃花纸,然后在患肢掌、背、尺、桡侧放置杉树皮夹板,夹板近端达肘横纹下二指,远端掌侧块达掌指关节,桡侧块达第一掌指关节,尺、背侧块平腕横纹,夹板间均留有1cm间隙。手掌根部及手掌中放置棉垫,用橡皮膏胶带螺旋粘贴固定夹板,外用绷带包扎固定。使腕背伸15°~30°,患肢屈肘90°,掌心朝上,用三角巾悬挂于胸前, 3周内每周摄片、换绷,以观察骨位,防止骨折再次移位,固定4~6周。
    3、半脱位型桡骨远端骨折
    (1)整复方法:背侧半脱位:助手握住肘部,术者握住腕部拔伸牵引后,术者一手维持牵引,一手用掌部环握患者腕部近端,用拇指将远端骨折块及脱位部向掌侧推挤复位,牵引下徐徐将腕关节掌屈,使伸肌腱紧张,防止复位的骨折片移位。掌侧半脱位:手法与背侧脱位型相反。
    (2)固定方法:背侧半脱位:同伸直型桡骨远端骨折。掌侧半脱位:同屈曲型桡骨远端骨折。固定时间均4~6周左右。
    4、无移位型桡骨远端骨折
无需手法复位,只需将前臂进行杉树皮夹板固定,患肢屈肘90°前臂旋后,掌心向上位固定。夹板制作与固定同伸直型骨折,固定时间3~4周。
    【复位与固定方法二(塑性弹力夹板外固定法)】
    1、伸直型桡骨远端骨折
    (1)整复方法:牵抖复位法,此法适用于骨折线未进入关节,骨折端完整的青壮年患者。在局部血肿内麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下,患者坐位或平卧位,患肢外展,肘关节屈曲90°,前臂中立位。一助手握住患肢前臂上段,术者两手紧握手掌,两拇指并列置于骨折远端背侧。两手其余手指置于腕掌侧,扣紧大、小鱼际,先顺畸形拔伸牵引2~3分钟,待重叠移位完全矫正后,将前臂远段旋前,在维持牵引力情况下,顺桡骨纵轴方向骤然猛抖,同时迅速尺偏掌屈,骨折即可复位。一次复位成功率高,易达到解剖复位,能满意地恢复掌倾角及尺偏角,对患者再损伤小。
    (2)固定方法:待骨折复位后,塑性弹力磁性夹板固定,掌侧选用聚脂塑胶夹板一块,背侧板选用尼龙板一块,结构独特,呈联体圆弧形设计,向桡侧突出对桡骨远端进行环形包括,周围为弹力固定带,形状不规则。腕关节于背伸位,前臂旋中位。操作过程中注意以下技术要点:①塑性弹力中立位夹板的桡背侧环包板远端应放置在桡骨茎突下。②环包弹力固定带以骨折线为中心进行固定。③固定后不影响掌指关节活动。
    2、屈曲型桡骨远端骨折
    (1)整复方法:在局部血肿内麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下,患者取坐位或仰卧位,术者立于伤侧,然后将患肢置于屈肘前臂旋前位,一助手紧握患肢肘臂,另一助手握持患手,对抗拔伸牵引2~3分钟,矫正骨折的嵌插或重叠移位。然后,术者用两手拇指由掌侧将骨折远端向背侧推挤,同时,用食、中、无名三指将骨折近端由背侧向掌侧按压,与此同时,嘱牵引手部的助手缓缓将腕关节背伸尺偏,骨折即可复位。对粉碎性骨折在上述手法完成后,术者一手指同时捏住复位的断端,助手做背伸腕使粉碎的桡骨远端关节面塑形,恢复其平滑。
    (2)固定方法:应在骨折远端的掌侧和近端的背侧,各放置1平垫,桡侧夹板和掌侧夹板下端应超过腕关节,限制手腕的桡偏和掌屈活动,尺侧夹板和背侧夹板不超过关节,以保持骨折对位。
    3、半脱位型桡骨远端骨折
    (1)整复方法:背侧缘劈裂骨折:患者取坐位,前臂中立位,助手握住前臂上段,术者两手紧握患腕,将患腕前后扣紧,与助手对抗拔伸牵引,并将腕部轻度掌屈,然后两手向中轴线相对挤压,在腕背之手用拇指推按背侧缘骨折块,使之复位。掌侧缘劈裂型骨折整复方法相反。
    (2)固定方法:背侧缘劈裂骨折,在骨折远端的掌侧和背侧各放置1平垫,背侧夹板下端应超过腕关节,限制腕背伸活动,并将腕关节固定于轻度掌屈位。最后将前臂置中立位,屈肘90°,悬吊于胸前。掌侧缘劈裂骨折,固定方法则相反。
    【复位与固定方法三(超腕关节固定)】
    1、伸直型桡骨远端骨折
    (1)整复方法:
    ①牵抖复位法:适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角,但骨折非累及关节,不是粉碎者。患者坐位或卧位,屈肘90°前臂中立位,一助手握住上臂,术者两手紧握手腕,双拇指放在骨折远端背侧,触摸准确继续牵引,待重迭基本矫正后,稍旋后猛力牵抖,同时掌屈尺偏,骨折得到复位。
    ②提按复位法:适用于老年患者,骨折累及关节,粉碎骨折病人。患者平卧屈肘90°,前臂中立位,一助手握住拇指及其他四指,一助手握上臂对抗牵引,待嵌插骨折矫正后,术者先矫正旋转移位及侧方移位,然后双拇指挤按骨折远端背侧,其他手指置近端掌侧向上端提,骨折即可复位。
    (2)固定方法:用四块夹板超腕关节固定。伸直型骨折先在骨折远端背侧和近端掌侧各放一平垫,然后用四块夹板固定,上端达前臂中、上1/3处,背侧板下达掌指关节处,宽度侧根据患肢形状塑形:在前臂处为1/3周径宽,在腕部则为自桡骨茎突至尺骨茎突,约为腕周径的1/2,在手掌背处为第一掌骨至第五掌骨,掌侧板下达远侧腕横纹,为前臂及腕部周径的1/3。
    2、屈曲型桡骨远端骨折
屈曲型骨折牵引方法相似,复位方向相反。固定时则在远端掌侧和近端背侧各放一平垫,桡、掌侧夹板下端应超过腕关节,限制桡偏和掌屈。
    注意事项:
    1、整复前,术者与助手均要手摸伤处,阅读正侧位X线片,全面了解骨折移位、成角、粉碎骨块的位置、断端嵌插短缩及下尺桡关节有无分离等情况,做到手摸心会,法从手出,制定整复计划,做到手法整复时动作协调一致。麻醉效果要好,有利于骨折整复和减轻病人痛苦,特别是前臂肌肉发达者更要如此。
    2、牵引的力量要柔和持久,用力由小到大,嵌插重叠纠正后再施以其他手法,否则易造成掌侧嵌插、复位不成功、骨片进一步碎裂致骨折端不稳定,在折顶时牵引力量要适当减小。
    3、整复粉碎骨折时牵引力量要柔和,利用软组织铰链的原理使骨折碎片在间接拉力下逐渐回复原位。再使用扣挤手法使骨折片间进一步复位,接触紧密。复位后轻轻摇摆腕关节,可以使粉碎的关节面光滑平整。顺骨舒筋手法是必不可少的,利于骨折端稳定和功能康复,体现筋骨并重的原则。
    (二)手术治疗
    1、适应证:桡骨远端关节内骨折,关节面塌陷大于2mm,或伴有关节面压缩塌陷无法通过手法复位者;手法整复失败或复位后稳定性极差者;陈旧性骨折伴有严重畸形,影响功能者;桡骨下端开放性骨折、伴有血管、神经损伤者可考虑手术治疗。
    2、操作方法:臂丛麻醉,手术切口视骨折的类型,可采取掌侧或背侧入路及联合入路。可采用闭合手法复位结合克氏针撬拨复位固定,取1-2根直径为2-2.5mm克氏针从桡骨远端拇长伸肌腱与拇短伸肌腱之间或拇长伸肌腱与第2指伸肌腱之间经皮进针,进针时与桡骨长轴成约400角,通过骨折线,进入近折端骨髓腔或骨皮质。经C型臂X线机正侧位透视复位固定满意,折弯针尾,埋入皮下,敷料加压包扎。采用有限切开、有限内固定方法治疗,术后采用夹板外固定。严重的粉碎骨折也可采用手法整复结合外固定支架、克氏针有限内固定治疗。
    (三)药物治疗
    1、外治:外敷膏剂、散剂、水剂等,也可采用熏、洗、灸等方法。早期可用活血化瘀、消肿止痛制剂,如消定膏(院内制剂)等;中、晚期宜用温经通络、化瘀止痛、续筋接骨之剂,也可采用中药汤剂熏洗局部,以舒筋通络,如用川芎行气洗剂、海桐皮汤、舒筋活络洗剂、四肢损伤洗方等。有严重张力性水泡和使用伤膏后过敏者应避免使用。
    2、内服:根据骨折三期辨证施治。
    (1)骨折初期:活血化瘀、消肿止痛治疗。
    可选用姜枝治血汤加减:片姜黄8g、桑枝10g、桃仁10g、红花5g、归尾10g、赤芍12g、泽兰10g、川芎8g、元胡10g、骨碎补10g、川续断10g、地必虫8g。
    桃红四物汤加减:桃仁10g、红花10g、当归10g、川芎10g、白芍10g、车前草20g、大黄6g(后下)、甘草 6g。
    红桃消肿合剂加减:当归12g、川芎9g、生地12g、香附9g、牛膝9g、甘草6g、元胡12g、桃仁9g、木瓜6g、枳壳9g、连翘9g、二花12g、桂枝6g、乳香9g、没药9g、川断12g、红花12g。
    筋骨痛宁胶囊:由大黄、土鳖虫、乳香、没药、当归、红花、川芎、连翘、栀子、冰片等组成。用于骨折前期疼痛、肿胀,每次4-6粒,一日三次口服
    (2)骨折中期:和营、活血、舒筋、续骨治疗。
    可选用归芎养骨合剂加减:当归12g、川芎9g、生地12g、香附6g、川断12g、花粉9g、牛膝9g、甘草5g、毛姜5g、枳壳9g、木瓜6g、透骨草6g、桂枝6g、土元9g、地龙9g。
    填髓胶囊:由骨碎补、土鳖虫、桃仁、红花、乳香、没药、丹参、三七、血竭、地龙等十四味中药组成。每次5粒,一日三次口服。
和营止痛汤等加减。
    (3)骨折后期:调气血、强壮筋骨、补益肝肾治疗。
    可选用熟地壮骨合剂加减:当归12g、川芎9g、白芍9g、生地12g、党参12g、白术9g、川断12g、牛膝9g、甘草5g、木瓜6g、龙骨12g、牡蛎12g、茯苓20g。
    熟地强筋合剂加减:熟地12g、山药30g、牛膝12g、川断12g、泽泻9g、黄芪12g、甘草6g、芋肉9g、丹皮9g、五加皮9g、木瓜9g、地龙9g、茯苓20g。
八珍汤、补肾壮筋汤等加减。
    (四)康复治疗
    1、功能锻炼:
    (1)骨折早期治疗
    方法:在复位固定后当天或手术处理后次日,老人应该开始做肱二头肌、肱三头肌等张收缩练习,防止肌腱粘连和肌萎缩。患肢未固定关节的活动,包括肩部悬挂位摆动练习和肘关节主动屈伸练习。2―3天后做手部关节主动运动,手指屈伸,并逐渐增加运动幅度及用力程度。如果没有石膏固定,可做肘关节屈伸活动,角度由小到大,加大活动范围。
    (2)骨折中期治疗
    方法:①继续坚持手指抓握锻炼及手指的灵活性锻炼。②前臂旋转功能练习,内旋40度,外旋30度左右,逐渐加大,同时行肘关节伸屈活动。
    (3)骨折后期治疗
    以关节松动术为主,每日1~2次。
    ①桡腕关节松动
    (a)牵拉与挤压,患者坐位,肢体放松,屈肘前臂旋前置于桌面,术者面对患者,一手固定其前臂远端,另一手握住腕关节的近排腕骨处,作纵向牵拉,挤压桡腕关节。
    (b)前后位滑动,患者前臂中立位,术者一手固定前臂远端,另手握住近排腕骨部位,轻牵引,分别向掌背侧滑动近排腕骨。
    (c)桡尺侧方向滑动,患者前臂旋前位,术者一手固定桡骨远端另一手握住近排腕骨处,轻牵引下,分别向桡尺侧滑动桡腕关节。
    (d)旋前,旋后位滑动,术者一手固定前臂远端,另一手握近排腕骨处,分别将腕关节做旋前、旋后运动。
    ②桡尺关节松动
    (a)患者前臂旋后位,术者双手握住患者尺骨远端,拇指在掌侧,其余4指在背侧,术者尺侧手固定,桡侧拇指将桡骨折端向背侧推动。
    (b)患者前臂旋前位,术者拇指在背侧,其余4指在掌侧,桡侧手固定,尺侧拇指将尺骨向掌侧推动。
    ③腕间关节松动
前后位滑动,患者前臂中立位,一手握近端,一手握远端,往返推动。做上述运动后,嘱患者向各方向活动腕关节,每日2次,每次30~60分钟。
    (4)作业疗法
    有目的地进行职业训练,目的是增强肌力、耐力、整体协调能力,比如持笔写字、定钉操作,计算机键盘操作,握拳运动。
    桡骨远端发生骨折后,尤其是粉碎型骨折后,很可能引起日后的功能障碍,若未及时康复治疗还会有肩、肘、指和掌指关节,及前臂的活动障碍。因此要及时指导病人进行正确的功能锻炼,骨折复位固定后,即应鼓励患者积极进行指间关节、指掌关节屈伸锻炼及肩肘关节活动。当骨折基本愈合,即进入恢复期康复训练。可以开始进行腕关节屈、伸主动练习,腕关节屈曲抗阻练习。而后,每隔3―4天即增加前臂和腕关节的练习强度和难度。在关节活动范围训练中,忌用暴力强扳,以免引起新的损伤。在恢复期,患者还应增加一些手部应用性活动训练,如搭积木、编织等。
    2、其他疗法
    可辅以局部红外线、中波离子导入、通烙宝(外伤散)、消瘀通络熏条、及骨折治疗仪理疗,促进深部淤血吸收,使局部肿胀早日消退,为日后关节功能恢复创造条件,并大大减少日后关节的残留隐痛。
    (五)并发症的防治
    1.压迫性溃疡 多由于夹板位置移动未及时调整、使用扎带过紧、或者加压垫放置位置不正确造成。骨折早期肿胀未达到顶峰,骨突处压迫不明显,肿胀加剧时骨突处压迫明显,要求衬垫质地柔软、吸水、散热,厚度适中,过厚影响固定,过薄压迫骨突部,尤其对皮肤已有挫伤、青紫、血供不好时,更应注意。
    2.腕管综合征  主要是由于骨折复位不良、正中神经受压引起;皮肤压迫性溃疡,主要是骨折端手法复位后,折端出血进一步增加,加剧了局部软组织的肿胀,且在此过程中,由于受夹板内容量限制,未给予及时松解,而局部皮肤及骨突处出现压疮,一般经过及时更换敷料,预防性抗生素使用,不会出现严重后遗症。
    3.腕关节僵硬 患者惧怕疼痛,骨折固定后很少锻炼手指,腕关节及整个患肢肩关节及肘关节。为防止关节僵硬,早期可配合清除水肿、活血化瘀的中西药物使用加以预防。后期配合理疗并不断练习患肢可逐渐恢复。
    4.骨质疏松 骨折后不仅局部需要锻炼,更应加强全身锻炼,使气血运行,消散局部瘀血,消肿定痛,促进骨折愈合和骨骼坚硬。
    5、创伤性关节炎:各种原因造成复位不良或复位后再移位未能及时纠正,可导致桡骨短缩3.0mm以上,桡骨远端关节面不平整有1.0mm以上台阶,后期常常出现腕关节创伤性关节炎。
    6、 Sudeck骨萎缩:为反射性交感神经营养障碍、急性创伤后骨萎缩,其特点是肿痛、皮肤萎缩、骨的普遍疏松、脱钙,手部活动受限,可达数月之久,常常是骨折后患者未能积极主动活动所致。应加强早期功能锻炼。
    (六)护理
    1、骨折早期护理
    (1)心理护理:老年患者顾虑多,对预后缺乏信心,对治疗反应消极,护理应重点从心理上解除顾虑,与患者建立融洽友好的关系,取得患者的信任,使其积极配合治疗。
    (2)生活护理:给予安静舒适的环境,保证其充足的睡眠,给予易消化食物。
    (3)外固定后护理:置患肢于治疗体位,保持有效的外固定。冬天应注意患肢末节的保暖,并观察患肢手指的血液循环。
    (4)做好手术护理:采用手术者充分做好术前准备与术后护理,对老年骨折患者甚为重要,因多数老年患者并存内科疾病,主要为心血管疾病、脑神经疾病、呼吸系统疾病、内分泌疾病、泌尿系疾病、消化道疾病等。因此要详细了解病情,听其主诉时应向家属询问清楚。患者反应迟钝对病伤不敏感易掩盖临床症状,检查时应详细全面了解其是否存在合并症或内科疾病,针对其合并症,术前及早给予对应处理。术后注意观察切口的渗出、感染情况,渗出多时应及时更换敷料。指导患者及时恢复功能锻炼。具体锻炼方法应根据患者全身健康情况、伤情及手术内固定稳定性而区别制定。术后预防肺炎、心脑血管意外及切口感染等常见并发症,并精心护理。
    2、骨折中期护理
    (1)吃饭、穿衣等活动时,务必有家人保护,注意安全,以防跌倒再次损伤。
    (2)将前臂取相应治疗体位,三角巾悬挂于胸前,保持有效的外固定。夹板固定者应及时调整布带的松紧度,上下移动范围以1厘米为宜。
    (3)定期门诊复查,根据X线片显示骨折愈合情况,选择时机去除外固定。
    (4)观察伤肢疼痛及肿胀情况,发现局部出现异常疼痛及肿胀及时来院检查。
    (5)加强营养,防治内科并发症。
    3、骨折后期护理
    (1)吃饭、穿衣等活动时,务必有家人保护,注意安全,以防跌倒再次损伤。
    (2)坚持功能锻炼,预防肩--手并发症。
    (3)观察伤肢疼痛及肿胀情况,发现局部出现异常疼痛及肿胀及时来院检查。
    (4)平时注意营养,多晒太阳,逐渐日常生活自理。
    (5)定期门诊复查,根据X线片显示骨折愈合情况,选择时机去除内固定。
    (七)饮食疗法
    1、骨折早期
    由于骨折部位瘀血肿胀,经络不通,气血阻滞,此期需注意活血化瘀,行气消散。患者骨折部位疼痛,食欲及胃肠功能均有所降低,因此饮食应以清淡开胃、易消化、易吸收的食物为主,如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等,制作以清蒸炖熬为主,避免煎炸炒烩的酸辣、燥热、油腻之食品。尤不可过早施以肥腻滋补之品,如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等,否则瘀血积滞,难以消散,必致拖延病程,使骨痂生长迟缓,影响日后关节功能的恢复。食疗方:三七10克,当归10克,肉鸽1只,共炖熟烂,汤肉并进,每日1次,连续7~10天。
    2、骨折中期
    此时患者从生理上及精神上对骨折后的境况有所适应,骨折所引起的疼痛也已缓解,瘀血肿胀大部分消失,食欲及胃肠功能均有所恢复。饮食上应由清淡转为适当的高营养,以满足骨痂生长的需要,可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡、鱼类、蛋类以及动物肝脏之类,以补给更多的维生素A、D,钙及蛋白质。适当多吃一些青椒、西红柿、苋菜、青菜、包菜、萝卜等维生素C含量丰富的蔬菜,以促进骨痂生长和伤口愈合。食疗方:当归10克,骨碎补15克,续断10克,新鲜猪排或牛排骨250克,炖煮1小时以上,汤肉共进,连用两周。
    3、骨折后期
    受伤6周以后,骨折部瘀肿基本吸收,已经开始有骨痂生长,此为骨折后期。治疗宜补,通过补益肝肾、气血,以促进更牢固的骨痂生成,以及舒筋活络,使骨折部的邻近关节能自由灵活运动,恢复往日的功能。饮食上可以解除禁忌,食谱可再配以老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、鹿筋汤、炖水鱼等,能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等。食疗可用枸杞子10克,骨碎补15克,续断10克,苡米50克。将骨碎补与续断先煎去渣,再入余2味煮粥进食。每日1次,7天为1疗程。每1疗程间隔3-5天,可用3-4个疗程。
    四、中医治疗难点分析及解决措施
    1、大部分老年患者兼有其他内科疾患,且需要同时处理,使中医证型异常复杂,临床辨证难以严格按规范化进行,使病程延长,费用增加。
    2、一些临床应用有效的注射剂和中成药尚未纳入规范化内,局限了临床用药。
    3、部分患者由于自身因素,如经济困难,不能按规范使用某些药物,或不能配合外治疗法,影响了起效时间和疗效。
    4、疗效评定标准过于陈旧和过于主观性,影响了疗效评定的科学性。
    5、桡骨远端骨折是一种多发骨折,约占全身骨折发生率的1/6,也是上肢最常见的骨折。对桡骨远端骨折的治疗,多行手法复位夹板固定,但随着肿胀的消退,外固定的松动及韧带的孪缩牵拉,很多患者会发生骨折的再移位及桡骨的短缩畸形,导致腕关节的畸形、功能受限。对于不稳定的桡骨远端骨折,尤其是关节内骨折,单纯的夹板外固定是很难做到稳定的固定和关节面良好的对位,而导致骨折的畸形愈合、桡腕及桡尺关节骨性创伤性关节炎、正中神经及尺神经卡压及顽固性腕关节疼痛等并发症。
    (二)解决措施
    1、及时修订疗效规范,定时补充国际通用的诊断和疗效评定标准,不断提高诊断准确率和疗效评定的科学性。
    2、加大质控病历质控力度,严格执行专科病历书写规范,在专科病历中体现治疗的实施,体现中医治疗特色。
    3、鼓励运用多元化中医疗法治疗本病,务求患者能在最短的时间获得最佳的疗效。
    4、在长期的临床实践中,我们采用手法复位中立位小夹板外固定,取得了很好的疗效。针对伸直型桡骨远端断骨折,在复位成功后选用与患者前臂相匹配的可塑性柳木夹板固定,在维持牵引下腕部外敷消定膏(院内制剂),放置棉垫后,4块小夹板超腕关节固定于中立位,用3-4条系带捆扎,调整松紧适度,前臂和远端用三角巾悬吊,保证腕关节中立位。并分期进行康复干预(软组织肿胀期、肿胀消退期、血肿吸收期、纤维粘连期),可减缓疼痛和肿胀时间,促进骨折愈合,明显改善尺偏角和掌倾角,有效恢复腕关节功能,临床疗效确切,具有合理的生物力学理念。
    五、常用疗效评定标准
    (一)评价标准
    参照《中华人们共和国中医药行业标准—中医骨伤科病症诊断疗效标准》(ZY/T001.9—94)。(国家中医药管理局,南京大学出版社,1995年)进行评定。
    治愈:骨折对位满意,有连续性骨痂形成,局部无明显畸形,无疼痛肿胀,功能完全或基本恢复,或腕掌屈、背伸及前臂旋转受限在15°以内。
    好转:骨折对位欠佳,局部轻度疼痛,轻度畸形,腕背伸、掌屈及前臂旋转受限在45°以内。
    未愈:骨折不愈合或畸形愈合,压痛、叩击痛存在,功能障碍。
    (二)评价方法
    一般根据治疗前后X线表现,及骨折愈合后与健侧腕关节进行疼痛、畸形、活动(腕关节各个方向、前臂旋转)、并发症等方面进行对照评价。
    (三)评定标准
    1、Dienst腕关节功能评估标准:
    优:腕关节无疼痛,活动不受限,功能无损伤影响,握力与对侧相同,掌屈或背伸减少<15°;
    良:腕关节偶然疼痛,剧烈活动受限感,功能及握力接近正常,掌屈或背伸减少15°~30°;
    可:腕关节经常疼痛,工作时活动轻度受限,功能及握力减弱,掌屈或背伸减少30°~50°;
    差:腕关节持续疼痛,工作能力减弱,正常劳动受限,功能及握力明显减弱,掌屈或背伸减少>50°。
    2、Gartland和Werley评分标准
    残余畸形0-3分)
    尺骨茎突突出                                              1
    掌倾畸形                                                  2
    桡偏畸形                                                  2或3
    主观评价0-6分)
    优:无疼痛、残疾、或运动受限                              0
    良:偶尔疼痛,运动轻微受限,无残疾                        2
    可:偶尔疼痛,运动有些受限,感到腕关节无力,如果注意,并无特殊不便,活动轻微受限                                                  4
    差:疼痛,活动受限,残疾,活动明显受限                    6
    客观评价0-5分)
    背伸缺陷(<45°)                                        5
    尺偏缺陷(<15°)                                        3
    旋后缺陷(<50°)                                        2
    掌屈缺陷(<30°)                                        1
    桡偏缺陷(<15°)                                        1
    环形运动缺陷                                              1
    下尺桡关节疼痛                                            1
    握力是对侧的60%或以下                                     1
    旋前缺陷                                                   2
    并发症0-5分)
    关节炎改变
      轻微                                                     1
      轻微,伴有疼痛                                           3
      中度                                                     2
      中度,伴有疼痛                                           4
      严重                                                     3
      严重,伴有疼痛                                           5
    神经并发症(正中神经)                                     1或3
    小夹板固定导致的手指功能差                                 1或2
    最终结果
    优                                                         0~2
    良                                                         3~8
    可                                                         9~20
    差                                                         ≥21
    ※客观评价依据的正常活动度为:背伸45°,掌屈30°,桡偏15°,尺偏15°,旋前与旋后各50°。
    (四)质量控制标准及控制指标
    1、出入院诊断符合率(=入出院诊断符合例数/该病种总例数*100%)>95%
    2、抗菌药物使用率(%)(=抗菌药物使用例数/该病种总例数*100%)=0
    3、同病种一周内再住院率(=同一病种一周内再入院例数/该病种总例数*100%)<5%
    4、平均住院日(天)(=该病种住院总日数/该病种总例数)≤20天
    5、平均住院费用(万元)≤0.60万元
    6、药品费用(%)=该病种药费合计数/该病种总例数≤50%
    7、检查费用(%)(=该病种检查费用合计数/该病种总例数)
    8、治愈率=治愈例数/该病种总例数*100%
    9、好转率=好转例数/该病种总例数*100%
    10、未愈率=未愈例数/该病种总例数*100%
    11、死亡率=死亡例数/该病种总例数*100%
    (治愈、好转率应大于90%)

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