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膝痹病(膝关节骨性关节炎)中医诊疗方案

文章来源: 发布时间:2012年09月02日 点击数: 字体:
 
    一、中西医病名
    中医病名:膝痹病(TCD 编码:BGS000)
    西医病名:膝关节骨性关节炎(ICD-10 编码: M47.221+G55.2*)
    二、诊断
    (一)疾病诊断
    参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》(2007年版)。
    1.临床表现:膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音(感)、关节无力、活动障碍。
    2.影像学检查
    X线检查:骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化和囊性变,关节边缘骨质增生和骨赘形成;关节内游离体,关节变形及半脱位。
    3.实验室检查:血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白(CRP)及血沉(ESR)轻度升高,类风湿因子及抗核抗体阴性。
    4.具体诊断标准
    (1)近1个月内反复膝关节疼痛
    (2)X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成
    (3)关节液(至少2次)清亮、黏稠,WBC<2000个/ml
    (4)中老年患者(≥40岁)
    (5)晨僵≤30分钟
    (6)活动时有骨擦音(感)
    综合临床、实验室及X线检查,符合(1)+(2)条或(1)+(3)+(5)+(6)条或(1)+(4)+(5)+(6)条,可诊断膝关节骨性关节炎。
    5.骨性关节炎的分级
    根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准,骨性关节炎分为五级:
    0级:正常。
    Ⅰ级:关节间隙可疑变窄,可能有骨赘。
    Ⅱ级:有明显的骨赘,关节间隙轻度变窄。
    Ⅲ级:中等量骨赘,关节间隙变窄较明确,软骨下骨质轻度硬化改变,范围较小。
    Ⅳ级:大量骨赘形成,可波及软骨面,关节间隙明显变窄,硬化改变极为明显。关节肥大及明显畸形。
    (二)疾病分期
    根据临床与放射学结合,可分为以下三期:
    早期:症状与体征表现为膝关节疼痛,多见于内侧,上下楼或站起时犹重,无明显畸形,关节间隙及周围压痛,髌骨研磨试验(+),关节活动可。X线表现(0~I级)
    中期:疼痛较重,可合并肿胀,内翻畸形,有屈膝畸形及活动受限,压痛,髌骨研磨试验(+),关节不稳。X线表现(Ⅱ~Ⅲ级)
    晚期:疼痛严重,行走需支具或不能行走,内翻及屈膝畸形明显,压痛,髌骨研磨试验(+),关节活动度明显缩小,严重不稳。X线表现(Ⅳ级)。
    (三)证候诊断
    1.风寒湿痹证:肢体关节酸楚疼痛、痛处固定,有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感,关节活动欠灵活,畏风寒,得热则舒。舌质淡,苔白腻,脉紧或濡。
    2.风湿热痹证:起病较急,病变关节红肿、灼热、疼痛,甚至痛不可触,得冷则舒为特征;可伴有全身发热,或皮肤红斑、硬结。舌质红,苔黄,脉滑数。
    3.瘀血闭阻证:肢体关节刺痛,痛处固定,局部有僵硬感,或麻木不仁,舌质紫暗,苔白而干涩。
    4.肝肾亏虚证:膝关节隐隐作痛,腰膝酸软无力,酸困疼痛,遇劳更甚,舌质红、少苔,脉沉细无力。
    (四)鉴别诊断
    1、类风湿关节炎:两者都累及膝关节等,然而类风湿以近指关节和掌指关节的病变为突出,且关节肿痛,滑膜炎症远较骨性关节炎明显,很少出现Heberden结节,且类风湿因子阳性,血沉增快。
    2、银屑病关节炎:可累及膝关节,但X线表现与骨性关节炎不同。患者皮肤有银屑病皮疹。
    3、假性痛风:为焦磷酸钙晶体沉着于关节软骨、滑膜、包膜、韧带而引起局部关节(其中以膝受累多见)的肿痛,X线表示关节软骨面有钙化线,关节液中可找到焦磷酸钙的结晶。后两者可与骨性关节鉴别。
    4、膝关节骨内囊肿:这是以软骨下X线透亮区,出现骨内囊腔变为特征。这种病损好发于中年人,临床症状轻微,无损伤病史,X线往往在长股骨骺部位或扁平骨、关节软骨面下区域出现囊腔变,往往孤立性,囊腔边缘清晰,病损边缘有硬化骨,特别是在关节非负重区更为明显。病理特征表现为单房性或多房性囊腔结构,腔内含有白色或黄色胶状物质,边缘有纤维组织衬垫所包裹。骨内囊肿的特点,包括囊腔好发在关节的非负重区,囊腔往往单发,病灶范围较大,相对症状较轻,具有较正常的关节活动等,可与退行性骨关节病相鉴别。
    三、中医治疗方案
    (一)辨证选择口服中药汤剂
    1.风寒湿痹证
    治法:祛风散寒,除湿止痛。
    推荐方药:防己黄芪汤合防风汤加减。防风,防己,黄芪,羌活,独活,桂枝,秦艽,当归,川芎,木香,乳香,甘草。
    (2)风湿热痹证
    治法:清热疏风,除湿止痛。
    推荐方药:大秦艽汤加减。秦艽,当归,甘草,羌活,防风,白芷,熟地,茯苓,石膏,川芎,白芍,独活,黄芩,生地,白术,细辛等。
    (3)瘀血闭阻证
    治则:活血化瘀,舒筋止痛。
    推荐方药:身痛逐瘀汤加减。桃仁,红花,当归,五灵脂,地龙,川芎,没药,香附,羌活,秦艽,牛膝,甘草。
    (4)肝肾亏虚证
    治则:偏于阴虚者滋补肝肾,强壮筋骨。偏于阳虚者温补肾阳,强壮筋骨。
    推荐方药:
    偏于阴虚者左归丸加减。熟地、山药、枸杞子、山茱萸、川牛膝、鹿角胶(烊化)、龟胶(烊化)、菟丝子、甘草。
    偏于阳虚者右归丸加减。熟地、山药、枸杞子、山茱萸、川牛膝、鹿角胶(烊化)、杜仲、菟丝子、制附子、肉桂、当归、甘草。
    (二)手法治疗
    1.一般操作
    体位:患者先取俯卧位,下肢伸直放松,踝关节下垫低枕。
    (1)治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧(腘绳肌)、小腿后侧约2分钟。
    (2)推、揉或一指禅推腘窝部2分钟。
    体位:患者仰卧,下肢伸直放松,膝关节下垫低枕。
    (3)先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。
    (4)然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴,每穴操作约40秒。
    体位:患者仰卧,下肢伸直放松,移去垫枕。
    (5)推髌骨。向上下内外各方向推动髌骨,先轻柔的推动数次,再将髌骨推至极限位,维持2-3秒,反复3次。
    (6)膝关节拔伸牵引:治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒,力量以有膝关节牵开感为度,反复5次;然后,以同法作持续牵引约30秒(如有助手,可由助手固定大腿远端,再行上述操作)。
    (7)被动屈伸,收展髋关节,至极限位(以病人能忍受为度),反复3次;被动屈伸膝关节,至极限位(以病人能忍受为度),反复3次。
    手法:滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法。
    实施方案:其中(1)(2)(3)(4)(5)(6)为基本手法;关节活动受限者加手法(7):有明显关节肿胀疼痛者去手法(5),并降低手法强度。
    实施手法前可用按摩油剂或膏(如青鹏软膏)涂抹患处,增加消肿止痛的作用。
    手法剂量:手法力量要求均匀柔和,患者舒适耐受为度。
    每次治疗约20分钟,每周2次,三周为一疗程。
    2.按分期操作
    (1)早期:重点施以夹胫推肘牵膝法和膏摩疗法,操作时间延长。
    第一步:患者俯卧位,医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧,主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经,来回往返数次。轻柔手法点按承山、委中、委阳、承扶、三阴交、殷门、阴谷等穴位3-5分钟,以酸胀为度。以放松半膜肌、半腱肌、股二头肌、腘肌、腓肠肌、比目鱼肌为主。
    第二步:医者一手扶患者踝部,一手置于腘窝处,伸屈膝关节5-10次。
    第三步:患者仰卧位,医者用滚法施于大腿前侧、外侧和内侧及髌周、韧带,循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经,来回往返数次。点按内外膝眼、鹤顶、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、膝阳关、伏兔、阴市、梁丘、丰隆等穴位3-5分钟,以酸胀为度。以放松股四头肌、髂胫束、内收肌、髌韧带和内、外侧副韧带为主。
    第四步:寒湿痹者,加风市、肾俞、关元温补阳气,驱寒外出,阴陵泉、足三里健脾除湿;风湿热痹者,加膈俞、血海活血祛风,大椎、曲池清泻热毒;肝肾亏虚加按足三里、太溪、肝俞、肾俞以滋养肝肾,巩固肾气。
    第五步:膏摩疗法,涂抹少许介质于膝关节表面,施以擦法、摩法、平推法和按揉法,对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。每次5-10分钟,每天2-3次。
    第六步:夹胫推肘牵膝法,操作方法同上。手法力度加强,每次牵嗓10下。此外,可根据患者膝关节疼痛点的不同,做膝关节内外翻动作,以增加膝关节内外间隙。
    第七步:双手搓揉膝关节,以透热为度。
    第八步:拍法、扣击法施于膝关节。
    (2)中期
    第一步:患者俯卧位,医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧,主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经,来回往返数次。大拇指循经点按,着重点按殷门、委中、委阳、承山等穴,以酸胀为度。
    第二步:患者仰卧位,医者用滚法施于大腿前侧、外侧和内侧及髌周、韧带,循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经,米回往返数次。大拇指循经点按,内外膝眼、鹤项、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、膝阳关、伏兔、阴市、梁丘、丰隆等穴位3-5分钟,以酸胀为度。
    第三步:肝肾亏虚者,点按伏兔、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、足三里、双膝眼、太溪、太冲、涌泉等穴,以酸胀为度。
    第四步:膏摩疗法,涂抹少许介质于膝关节表面,施以擦法、摩法、平推法和按揉法,对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。每次5-10分钟,每天2-3次。
    第五步:夹胫推肘牵膝法,操作方法同上,力度加大,同时做屈伸运动。每次牵膝20-30次。此外,可根据患者膝关节疼痛点的不同,做膝关节内外翻动作,以增加膝关节内外间隙。
    第六步:双手搓揉膝关节,以透热为度。
    (3)晚期:手法宜柔和、深透,以软组织手法结合远道取穴为主,操作时间不宜太长,适当制动,被动活动幅度宜小。
    第一步:患者俯卧位,医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧,主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经,来回往返数次。在承山、承扶、三阴交、殷门穴施以振法,每穴1分钟,轻手法点按太溪、大钟等穴位1-2分钟,以患者耐受为度。以放松半膜肌、半腱肌、股二头肌、腘肌、腓肠肌、比目鱼肌为主要目的。
    第二步:患者仰卧位,医者用滚法施于大腿前侧、外侧及髌周、韧带,循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经,来回往返数次。点按膝阳关、光明、悬钟、伏兔、阴市、梁丘、丰隆、解溪、太冲、行间等穴位1-2分钟,以患者耐受为度。以放松股四头肌、髂胫束、内收肌、髌韧带和内、外侧副韧带为主要目的。
    第三步:寒湿痹者,可加风市、肾俞、关元温补阳气、驱寒外出;阴陵泉、足三里健脾除湿;湿热痹者,加膈俞、血海活血祛风,大椎、曲池清泻热毒;气滞血瘀者,加气海、三阴交、血海通行气血。
    第四步:膏摩疗法,选用自制筋舒霜涂抹少许介质于膝关节表面,施以擦法、摩法、平推法和按揉法,对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。每次3-5分钟,每天2-3次。
    第五步:夹胫推肘牵膝法,患者仰卧位,患膝屈膝12°-l5°,医者左手手掌置于患膝关节上方,右腋夹持患者小腿,右手自患者膝关节下方穿过,置于左手肘部。右手推动左手肘部,带动膝关节向前运动,右腋部夹持患者小腿往后作相对运动,形成牵伸动作。此外,可根据患者膝关节疼痛点的不同,做膝关节内外翻动作,以增加膝关节内外间隙。该期牵膝手法要轻柔,每次治疗牵膝3次。
    以上手法每日1次,10次为一疗程。
    (三)针灸治疗
    1.体位:坐位或仰卧位,膝关节屈曲90°。
    2.取穴
    局部取穴:阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼。
    远道取穴:昆仑、悬钟、三阴交、太溪。
    3.方法:进针前穴位皮肤碘酒消毒,再用75%乙醇脱碘消毒;采用指切或夹持进针法,垂直于皮肤进针,针刺深度按部位不同在10-25mm范围,捻转得气(局部痠,胀,重,麻感)后留针,留针20分钟后起针,起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟。每次20分钟,每周治疗2次。
    4.注意事项:明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗。
雷火灸、电针、穴位注射等特色针灸疗法亦可选择使用。
    (四)针刀治疗
    分析病情,寻找高应力点、神经卡压点及引起功能障碍畸形的原因,选择不同治疗点,进行松解与解锁。高应力点主要包括:①韧带(髌前韧带止点,内、外副韧带起止点,髌骨斜束韧带起点);②滑囊(髌上、下囊,鹅足囊,腘窝囊等);③关节内:翳状皱襞起点、脂肪垫、髌尖内血管袢);④神经卡压点(隐神经髌下支、腓总神经腓骨小头部卡压点)。
    松解法时注意事项:一问(病史)、二查(功能)、三触(痛点及结节条索)、四读(X线、CT或MRI片)、五定位(疼痛患者定位疼痛神经属性)。
    应用针刀松解法治疗时,一般先选择仰卧位治疗膝前部,然后再选俯卧位治疗膝后部分。
操作方法:病人先仰卧以充分暴露膝关节(膝下垫一软枕),碘伏皮肤消毒,根据病情轻重和功能障碍关键点(主要三大部分:肌腱、韧带、关节囊)进行松解治疗:
    1.髌前松解
    松解髌前韧带止点(胫骨结节附着处),进行纵向剥离。松解髌下脂肪垫(从两侧膝眼处斜向45°进针,有柔韧感时进行通透剥离。然后将针刀退至髌尖两侧,直达髌下翼状皱襞。将刀口线垂直于翼状皱襞内侧切割1-2刀)。如髌骨上下活动度明显变小,可将针刀改为治髌尖下骨面内侧缘横向松解髌骨滑膜皱襞附着点,横向切割2-3刀,使其张力减低。髌骨上下左右活动度均小,可选择髌骨斜束支持带附着点。
 
    髌周和腘窝松解示意图
    病程过久,髌尖处可形成血管袢(小血管迂曲增生,牵拉髌骨而疼痛),可将针刀沿髌尖左右两侧斜束支持带和髌韧带夹角部沿髌尖平行进针,切割已增生变性的血管袢,突破柔韧部分。术后可能有少量出血,需要压迫1-2分钟。当此处增生的小血管神经束被切割破坏后,疼痛可消失;松解股胫关节变窄部位的侧副韧带;去除软枕,使膝关节呈伸位,使侧副韧带处于紧张状态。在侧副韧带起止点(位于股骨内外髁外侧缘和胫骨髁内外侧)必要时松解腓侧副韧带起止点,或髂胫束止点,(胫骨髁外侧和腓骨小头外侧。注意:不要伤及腓总神经!)
    2.膝后松解
    膝后胫侧的半腱肌、半膜肌、腘肌、腓肠肌止点,腓侧的跖肌,腓肠肌外侧头,股二头肌止点。方法是沿肌纤维方向平行进针,达骨面后剥离2-3次,不要横向切割。
    3.关节囊松解
    病变关节囊由于长期高应力状态,使囊壁变性、变厚、挛缩、粘连,其外膜与相关肌腱筋膜密切相连,不同程度地增加了关节的拉应力:同时,囊内压处高张力状态,加上囊内液体增多,协同致炎因子相互作用,引起严重疼痛症状。松解后一方面减张、减压,同时也解除了相关神经支配区域的卡压。
    松解部位:
 
    膝关节内侧松解示意图           膝关节前外松解示意图
 
    髌上囊:附于股骨髌面上方浅窝边缘及股四头肌深面,当KOA时,可产生大量积液。
髌前皮下囊:位于髌骨前方深层皮下组织内,在髌骨下半和髌韧带上半皮肤之间,股四头肌前方。KOA时,膝关节屈曲功能受限,松解连结此囊的周边肌腱筋模,增加其活动度。
    髌下皮下囊:在胫骨粗隆下半与胫骨之间。功能同髌前皮下囊。
    髌下深囊:位于髌韧带深面与胫骨之间。作用与以上两囊相同。
    膝外侧滑液囊:包括股二头肌下囊,腓肠肌外侧头腱下囊,腘肌下稳窝囊,腓侧副韧带与腘肌腱之间滑液囊。这些囊壁不同程度地与膝关节副韧带胭肌起点以及外侧半月板相连。当KOA时,解决关节屈曲障碍必作。
    膝内侧滑液囊:如鹅足囊,半膜肌囊,腓肠内侧头腱下囊;其中鹅足囊炎常与脂膜炎并存。多见于50岁以上偏胖女性。
    腘窝囊肿:或称腘窝滑囊炎。KOA时较常见,病人自觉膝后发胀,下蹲困难。与关节相通者名为滑膜憩室,不通者叫滑囊炎。好发于腘窝后外侧。开口位置相当于腓肠肌、半膜肌滑液囊的交通口,紧贴腓肠肌内侧头之下。在此疏通剥骨有望使液体经口外泄,减轻肿胀。
    以上关节囊的松解法主要采取透通切割法,必要时作十字切开2-3刀,使囊内压减低。液体超过5ml时,可用无菌针管抽出,再将原针头注入2%利多卡因2ml,加得宝松5mg,并用小棉垫加弹力绷带固定3-5天(注意固定物以下血循环情况,不要太紧,以防深静脉血栓形成!)
    (五)关节腔内治疗
    1.关节腔冲洗
    在膝关节髌骨内上、外下或外上、内下穿刺,总量1500-2500ml,冲洗配方选用中药制剂(如复方苦参注射液或威灵仙注射液或丹参注射液)30-100ml,在严格无菌下配置操作。
    2.关节腔内药物注射
    适应症:选用风寒湿痹或风湿热痹,症状膝关节肿胀明显,关节腔积液,浮髌试验阳性,用中药制剂,用法:每次4-5ml,每周一次。
    (六)中药熏洗疗法
    将诸药置于盆中,加水1500~2000ml煎沸20~30分钟,将患肢放在盆口上方高于药液30cm左右,并在膝关节处盖上毛巾,熏蒸10~15分钟(注意防止烫伤),待药液温度在60℃左右时,将患膝放入盆中浸洗,边洗边按摩膝关节,并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。每日早、晚各熏洗1次,每日1剂,10剂为1疗程。也可借助腿浴治疗器、熏蒸床(坐式)等设备进行治疗。
    外洗方:麻黄,桂枝,细辛,制南星,威灵仙,白芷,鹿含草,花椒。
    (七)其他疗法
    根据病情需要选择牵引、外敷、矫形鞋垫、中药离子导入疗法等。
    (八)运动疗法
    运动治疗:以轻微的肌肉活动为主。当患者关节发炎、肿胀时,为了避免关节挛缩,可以使用主动辅助性运动。由于患者运动时可以控制自己的关节,比较不会引起肌肉痉挛,对关节亦较无伤害。应鼓励患者在白天进行每小时2~3分钟的肌肉等长收缩练习,以防止肌萎缩。这种部分辅助运动练习方法可减少发生拉伤的可能,而促进了在被动活动时不能被激发的本体感受反射。治疗师及医生必须仔细观察患者的耐受性,控制活动量。如在运动后疼痛和痉挛时间超过1小时,就意味着运动过度,在下次治疗时必须减少运动强度。
    1.肌力训练
    踝关节主动屈伸锻炼(踝泵):踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动,可促进血液循环,消除肿胀。每日2次,每次1-2组,每组20个。
    等长训练:股四头肌等长收缩、腘绳肌等长收缩练习
    等长肌力训练是一种静力性肌肉收缩训练,可以减轻关节周围肌肉的抑制,提高肌力,具有防止肌肉萎缩、消除肿胀、刺激肌肉肌腱本体感受器的作用。训练时不需要关节活动,因此比较适合老年人、关节肌力较弱和关节活动过程中有明显疼痛的患者,不需特殊仪器,在家中或床上即可进行。如仰卧位的直腿抬高训练,不仅增强股四头肌的肌力,而且还增加股二头肌、髋关节内旋及外旋的肌肉力量,增强膝关节的稳定性。
    ①60°等长训练法。患者仰卧位,将患肢放于脚凳上,屈膝于20°-60°之间做主动等长运动10次为1组,作5~10分钟。
    ②直腿抬高法(Straight leg raising exercise,SLR)。患者仰卧位,膝关节伸直,踝关节部施加负荷(重锤、沙袋、米袋等均可),嘱患者直腿抬高患肢,使与床面呈10°~15°(约离开床面15cm),并要求保持该肢位5秒,然后腿放下,让股四头肌充分松弛,然后再按上述要求直接抬高,反复练习。训练开始时,先测出患膝伸直位的最大负荷量,即患肢直腿抬高10°~15°,并能维持5秒钟的最大负荷量,然后取其1/3做为日常训练负荷量。每灭早晚各练1次,每次20回。达不到20回的患者,可嘱其在不引起疼痛的前提下尽力而为,逐渐增加,争取每次完成20回。
    2.关节活动度训练
    仰卧位闭链屈膝锻炼:要求屈膝过程中足跟不离开床面,在床面上活动,称为“闭链”。也可以采用足沿墙壁下滑锻炼来代替;或可以坐在椅子上,健侧足辅助患侧进行屈膝锻炼。每日锻炼4次,每次约1小时。
    (九)手术治疗
    对于病情较重、具有相应适应症的患者,可以选择关节镜清理、截骨、软骨移植和关节置换等治疗。
    (十)护理
    1.一般护理
    (1)耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项,介绍同种疾病不同个体成功的例子,消除紧张和顾虑,积极配合治疗和护理。
    (2)注意休息,适当进行一些活动,以保持关节的活动功能。疼痛严重者应卧床休息,膝关节制动, 软枕抬高下肢。
    (3)膝关节注意保暖,勿受寒冷刺激,戴护膝保暖,保护膝关节。
    (4)进行必要的锻炼,如练气功、游泳、散步等,以维持肌力和保持关节活动,
但应注意避免过度活动引起损伤。
    (5)病人因体位改变,出现剧烈的疼痛和功能障碍,应立即扶病人平躺,协助医生帮助病人松解关节,减轻疼痛。
    (6)病人行走不方便,卧床期问要做好生活护理,定时洗头抹身、修剪指甲胡须,整理床单位,使病人舒适。
    (7)饮食宜清淡易消化,多吃蔬菜水果,忌生冷、发物及煎炸品。
    (8)膝关节肿胀较甚,疼痛加重,应警惕关节内积液。及时报告医生在局麻下抽出积液,并常规送检,加压包扎。
    2.辨证施护
    (1)风寒湿痹证
    卧床休息,膝关节制动,软枕抬高,做好生活护理。
    注意保暖,尤其阴雨天气,戴护膝保护,病房温湿度适宜。
    观察膝关节肿胀、疼痛的变化。
    行膝关节穿刺抽液后,要加压包扎,患肢减少活动。
    予祛风散寒的中药外洗患处,加强热疗,热敷。
    饮食宜祛风胜湿,温经通络之品,如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等,趁热食用,以汗出为度。
    中药汤剂宜温服。
    (2)风湿热痹证
    卧床休息,膝关节制动,软枕抬高,做好生活护理。
    观察膝关节肿胀、疼痛的变化。
    予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处。
    饮食宜祛风胜湿清热之品,忌食生冷、辛辣、滋腻之品。
    服用中药汤剂宜以不热为度来。
    (3)瘀血闭阻证
    观察膝关节肿胀、疼痛的变化。
    病人卧床休息,不宜下地行走,做好生活上的护理,患肢软枕抬高,协助生活护理。
    膝部予艾灸、热敷或推拿疗法,以达到活血通络止痛的目的。
    注意饮食,宜活血通络,温经壮阳之品,如参芪当归煲粥、乌鸡熟地汤。
    中药汤剂宜温服。
    (4)肝肾亏虚证
    卧床休息,做好病情观察及安全防护措施,防止病人跌倒损伤。
    病房保持安静、舒适,避免噪音,保证病人得到充足的休息。
    关节、腰部酸痛按医嘱予理疗,如干扰电、频谱照射以缓解疼痛。
    头晕、耳鸣明显时,绝对卧床休息,保持情绪稳定,对症处理。
    食宜补益气血,益肝肾,可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤,杜仲、十膝煲猪脚筋,桃仁粥。
    中药宜分次温服。
    3.日常生活注意事项
    (1)减轻关节的负担。
    ①减肥:改变不良的饮食时间及饮食习惯,防止骨质疏松。
    ②避免引起疼痛的动作,如上下楼梯,爬山,长时间行走,可骑自行车运动。
    ③注意关节的保暖,使血循正常,防止疼痛,如药物护膝。
    (2)加强肌力,肌力增强防止关节破坏,与关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍。
    (3)最大限度的伸展和屈曲膝关节。
    四、中医治疗难点分析及解决措施
    (一)中医治疗难点分析
    1、晚期膝痹病由于关节面破坏明显,采用单纯中医药的治疗方法往往效果不佳,并且反复发作,因此了解膝痹的发病机制,寻找有效治疗方法,提高中医药治疗水平是目前工作的难点和重点。
    2、对于关节破坏严重,确实需要进行关节置换术的患者,如何充分利用中医药优势,在围手术期针对性应用中医药预防膝关节置换术围手术期并发症,如术后感染感染、术后深静脉血栓及假体松动、术后异位骨化等等。缓解术后疼痛、增加患者膝关节活动范围及延长假体寿命均是工作的难点。
    3、患者软骨一旦开始损伤,其破坏速度比自身修复速度快,而且导致关节软骨细胞损伤的病因病机十分复杂,因此目前尚无有效的方法来阻止关节软骨的进行性破坏,采用中医药的方法有效提前预防膝痹病的发生、发展是工作的难点和以后努力的方向。
    (二)解决措施
    1、针对骨性关节炎主要的特点,其主要表现是关节的疼痛,肿胀,因此在中医药治疗的主要点应放在消肿止痛方面,我们将以前单纯中药外洗或熏洗的方法,优化后加入中药辨证论治,必要时配合封闭主要是缩短时间,提高短期疗效,而中医辨证论治能巩固疗效,提高远期疗效。对于疼痛的治疗,针灸有明显的优势,因此在后期的优化方案中我们结合针灸配合治疗,在缓解患者疼痛方面得到明显的提高。我们的思路是不断优化和改进我们的治疗方案,逐渐提高疗效,对目前尚不能有效控制和缓解的病例,采用综合的方法进行治疗,通过不断提高疗效,尤其是对轻、中度患者,力争达到减轻或消除疼痛的目的,减少消炎镇痛药物的使用。
    2、对于经过正规中医药治疗半年以上或反复发作的晚期患者,积极寻求中西医结合的方法治疗,必要时可行膝关节置换术,不能延误治疗。而在围手术期积极需求对并发症和后遗症的预防和治疗。尤其是对深静脉血栓、异位骨化等的治疗是明智的选择和有效的方法。目前需要解决的是不断提高中医药预防和治疗的疗效,以便在减少患者费用的同时保持较好的疗效。
    3、其次是对能够预防软骨退变和能够修复软骨退变与缺损的中医药,以指导临床的治疗,将骨性关节炎的发生较少和推后,将关节退变的进程延缓,从而减少重度患者的比例和延迟关节置换。
    五、疗效评价
    (一)评价标准
    1.临床治愈:膝痛、肿胀完全消失,行走及上下楼梯无不适感。
    2.显效:静息无膝痛,无肿胀,偶有活动时疼痛,行走时无疼痛,不影响工作及生活。
    3.有效:膝痛时发时止,行走时仍有轻度疼痛,上下楼稍感不便,关节活动稍受限。
    4.无效:膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。
    (二)评价方法
    采用国际膝骨关节炎WOMAC量表(v3.1)进行关节指数评分判定法
WOMAC问卷(由患者了解以下说明后自行填写)
患者须知
三个部分的问题将用以下格式提出。您必须在直线上打一个“×”作出回答
举例:
一、如果您把“×”划在直线的左端(如图下所示),即表示您无疼痛感。

×

 
无疼痛感                                         极度疼痛

 

二、如果您把“×”划在直线的右端(如图下所示),即表示您极度痛感。

×

 
无疼痛感                                           极度疼痛

 

三、请注意
a)您把“×”越向右划,即表示您感到的疼痛越强烈。
b)您把“×”越向左划,即表示您感到的疼痛越微弱。
c)请不要把“×”划在线的两端之外。
请您在这种量度线上标明您在过去48小时内感觉到的疼痛程度,僵硬程度,或行动障碍的程度。
当回答调台表上的问题时,请想着您的 膝 (研究关节)。请把您感觉到的、由您的 膝 (研究关节)所患关节炎引起的疼痛、僵硬和身体行动障碍的严重程度表示出来。
您的医生已经选择了您的研究关节,如果您确定不了哪一处才是您的研究关节,请在填写本调查表以前询问清楚。
项目
 
分值
疼痛
在直线上打一个“×”作出回答
 
1)在平坦的路上行走
 
 
2)上楼梯或下楼梯
 
 
3)晚上,在床上时,就是说打扰您睡觉的疼痛
 
 
4)坐着或躺着
 
 
5)挺直身体站着
 
 
 

 

僵硬
在直线上打一个“×”作出回答
 
6)您的僵硬状况在早晨刚醒来时有多严重
 
 
7)您的僵硬状况在坐、卧或休息之后有多严重
 
 
 

 

进行日常活动的程度
在直线上打一个“×”作出回答
 
8)下楼梯
 
 
9)上楼梯
 
 
10)由坐着站起来
 
 
11)站着
 
 
12)向地面弯腰
 
 
13)在平坦的地面上行走
 
 
 

 

进行日常活动的难度
在直线上打一个“×”作出回答
 
14)进出小轿车或上下公交车
 
 
15)出门购物
 
 
16)穿上您的短袜和长袜
 
 
17)从床上盘起来
 
 
18)脱掉您的短袜和长袜
 
 
19)躺在床上
 
 
20)走出浴缸
 
 
21)坐着的时候
 
 
22)坐到马桶上或从马桶上站起来
 
 
23)做繁重的家务活问题
 
 
24)做轻松的家务活
 
 
    (三)质量控制标准及控制指标
    1、出入院诊断符合率(=入出院诊断符合例数/该病种总例数*100%)>95%
    2、抗菌药物使用率(%)(=抗菌药物使用例数/该病种总例数*100%)=0
    3、同病种一周内再住院率(=同一病种一周内再入院例数/该病种总例数*100%)<5%
    4、平均住院日(天)(=该病种住院总日数/该病种总例数)≤17天
    5、平均住院费用(万元)≤0.64万元
    6、药品费用(%)=该病种药费合计数/该病种总例数≤41%
    7、检查费用(%)(=该病种检查费用合计数/该病种总例数)=9.55%
    8、临床治愈率=临床治愈例数/该病种总例数*100%=59.57%
    9、显效率=显效例数/该病种总例数*100%=23.40%
    10、无效率=无效例数/该病种总例数*100%=4.26%
    11、死亡率=死亡例数/该病种总例数*100%=0
    (治愈、好转率应大于90%)

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