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曹玉山治疗慢性肺原性心脏病经验

文章来源: 发布时间:2012年09月18日 点击数: 字体:
    慢性肺原性心脏病(简称慢性肺心病)是指由慢性支气管肺疾病、胸廓疾病或肺血管疾病引起肺循环阻力增加,肺动脉高压,进而使右心室肥厚、扩张,甚至发生右心功能衰竭的心脏病。曹玉山教授从事临床及教学工作40余年.学验俱丰,善治心血管疾病。笔者有幸跟师学习,亲聆教诲,现将老师分期治疗慢性肺心病的经验介绍如下。
1  病机概要
    慢性肺心病的基础疾病绝大多数为慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病。曹老师认为,病变脏腑由肺涉及五脏。因久病肺虚。卫外不固,六淫反复乘袭,积渐发展,并呈进行性加重,终致肺、脾、肾三脏功能失调,水饮内生,痰浊潴留,心脉瘀阻,发为慢性肺心病;病理性质为本虚标实。本虚特点是在气虚基础上发展为阳虚或气阴两虚;标实之特点有二:一是痰瘀贯穿始终,二是宿邪择机而动。
2  分期辨证论治
2.1  急性发作期
    本阶段患者一般均在特定病史(如慢性支气管炎、肺气肿或已诊断为肺心病等)基础上.常以外邪再次入侵为诱因,临床症状急性加重,以喘、咳、痰、悸、紫,肿为临床特征,严重者不能平卧。
    曹老师认为,气机升降失常是慢性肺心病本阶段的病机核心。肺为矫脏,气之主,若外邪侵袭.或它脏病气上犯,皆可使肺失宣降;肾为气之根,助肺司气摄纳,肾元亏虚,摄纳失常,气不归元;脾胃为气机升降之枢.升清降浊,如升发太过,下行受遏,诸脏受累。因此,曹老师认为.本病急性期治疗之首务是解决气机问题。鉴于肺气上逆是此阶段诸症之关键,故又以降气为先,临床自拟四子养亲汤(紫苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子)为基础方。本方源自《韩氏医通》三子养亲汤,方中紫苏子降气,白芥子利气,莱菔子导滞。“三子”均系行气消痰之品,内寓“以消为补”之意;另加葶苈子,源于“葶苈大枣泻肺汤”.功可泻肺平喘,利水消肿。现代药理研究证实,葶苈子有强心,降低静脉压、利尿等作用”。在调理气机时。鉴于脏腑间升降相因,欲降先升。方中经常配人桔梗以升提肺气。
    对外邪的辨证,曹老师强调要注意三点。一是寒热属性,即区分风寒、风热、寒包热(火)治疗。寒盛者加荆芥、防风、细辛、麻黄、五味子、干姜等;热盛者加金银花、连翘、生石膏、桑白皮、黄芩等;热毒严重者取如金解毒散、苇茎汤方义.加黄连、栀子、芦根、薏苡仁、冬瓜仁等。若风寒之邪束于肌表.易生郁热,但表寒犹在;或肺有郁热,风寒复袭,此即寒包热之变,多用麻杏石甘汤配合四子养亲汤变化。临床尚见痰热互结难化并大便干结者.合入小陷胸汤.加瓜蒌、黄连、半夏.每获良效。二是重视燥邪。西北地区高寒偏燥,而肺喜润恶燥。肺心病好于冬春反复。正是风、寒、燥“杂合”相至之时,治疗用药上要注意“温而不燥、润而不凉”;热邪偏重或利尿太过.每致伤津而痰黏难化。临床多加杏仁、玄参、竹叶、麦冬类,并寓“增水行痰”之意。三是注意外邪引动内邪(宿邪),体质影响邪性。外邪侵入人体的特征及侵人人体后变化与患者体质密切相关,一方面阳虚者易感受风寒,阴虚者易感受风热、燥热。痰湿之体易感受外湿;另一方面外邪侵袭机体,寒热可因体质不同而转化。素体阳盛,或阴虚有热者,外邪易从热化;素体阴盛或阳虚有寒者,外邪多从寒化。痰从寒化为饮,饮从热化为痰。急性期在外邪影响下,曹老师认为,要注意痰瘀状态及变化趋势,痰黄、尿赤、便干、苔黄为痰热壅肺,痰稀,尿清、形寒、苔白为寒饮内伏;唇紫、舌暗不瘀。痰瘀胶结是本病的基本特征之一,平素以宿邪潜藏.急性期因诱因(外邪)而蛰。并影响预后。单从痰而言.肺虚痰蕴.一则金不制木,肝风内动,二则痰郁化热,上焦受灼.如此则肝风携痰浊为患,神机受蒙,危机潜在。单从瘀而言,血运不畅是肺心病重要病理表现之一,而肺主一身之气、朝百脉主治节,外邪来袭,终致“脉痹不已,复感于邪.内舍于心”,如此颠沛,则心君被蒙,神明失守。曹老师喜用桃红四物汤合二陈汤配四子养亲汤,并重用石菖蒲、远志。曹老师认为,此二药有预防发生意识障碍之效。对于痰黏不易咯者.曹老师常用紫菀、浙贝母、款冬花等,化痰止咳,并能润肺。对阳虚水凌心肺,喘、悸、肿明显者,曹老师多用真武汤加黄芪、玉米须、桑白皮配合四子养亲汤化气行水消肿。曹老师注意询问本阶段患者的大便情况。一般便结,特别是肺气壅塞、肃降失职者,四子养亲汤足矣。而对伴有腑实者,亦酌情使用大黄,但中病即止,便稀为度。
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