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李应东教授论治心脏神经官能症经验

文章来源: 发布时间:2012年10月12日 点击数: 字体:

    李应东教授从医 20 多年对本病的治疗独有神悟,造诣颇深,笔者有幸随师学习 1 年来,亲聆教诲,深感其妙思灵辨,现将李老师论治心脏神经官能症之经验简要总结 ,以供基础与临床研究者参考 。
    心脏神经官能症(cardiac neurosis)又称功能性心脏不适,系由于神经功能紊乱所引发的一系列心血管症候群,本病多发生于青年和壮年,以20~40 岁者最多,女性多于男性,尤其是更年期妇女多见 [1]。患者主观症状以心血管系统功能失常为主,通常合并焦虑、恐惧等心理障碍,是神经官能症的一种特殊类型。治疗本病西医一般以小量镇静剂、植物神经调节剂、β受体阻滞剂为主,远期疗效欠佳。而中医注重从整体出发,辨证施治,具有独到的优势。李应东教授对心脏神经官能症独有神悟,造诣颇深,笔者有幸随师学习 1 年来,亲聆教诲,受益颇深,现将李老师论治心脏神经官能症之经验简要总结如下。
  1 病因病机
    心脏神经官能症在中医学中无直接对应的病名,根据临床表现,本病可归入中医学“惊悸”、“怔忡”、“心痛”等范畴[2]。本病的病因病机主要是由于 现代 生活紧张,竞争激烈,过度的情志刺激下,超过了常度,破坏了人体内、外环境的平衡状态,引起机体失调,气血不和,经脉失畅,脏腑功能紊乱而发病。《素问·举痛论》有云:“余知百病生于气也。怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,惊则气乱,思则气结”。故李老师认为本病是一种本虚标实之证,且以气血两虚为本病的主要内因为其本,情绪失调导致肝气郁结,气滞血瘀为其标。本病临床常见症状是心慌心悸,气短,头晕,疲倦乏力,夜卧不安,多梦,甚至失眠,时有胸闷、胸痛等。从临床症状上看,本病与心血管病很相似,但检查提示并无器质性病变。虽然本病的证候特点多样,但李老师通过长期大量的临床观察将其总括为虚实兼挟,其中实者以肝气郁滞、痰火扰心为主;虚者以心、脾、肾亏虚多见,以此辨证施治,临床屡现良效。
  2 辨证论治
    李老师在长期临床观察的基础上,根据病因病机,总结了心脏神经官能症的中医辨证分型。他主张用阴阳、气血、脏腑辨证合参,临证主要分为四种类型辨证施治。
2.1 气滞血瘀,理气活血 主证:胸痛,气短,烦躁,易怒,善惊易恐,坐卧不安,少寐多梦,症状多变,时重时轻,舌质暗或有瘀点、瘀斑,脉弦细。治则:疏肝理气,活血化瘀。方药:逍遥散合血府逐瘀汤加减。基本方:柴胡 12~15g,白芍 12~15g,枳壳 12~15g,川芎 12~15g,当归 10~15g,川牛膝 12~15g,桃仁 10~15g,红花 10~12g,丹参 15~20g,酸枣仁 15~20g,夜交藤 15~20g,合欢皮 15~20g,炙甘草 6~10g。加减:若胸闷,或胸胁及背部胀痛,心性抑郁、嗳气者,为肝气郁结证,加香附、陈皮、薤白等;若胸痛部位固定,频频发作,为气滞血瘀证,加泽兰、王不留行、三棱、莪术等;若胸部灼热、心烦易怒、心悸、口干而苦、大便干者,为肝郁化火证,加黄芩、栀子、生地、丹皮、麦冬、玄参等。
2.2 痰热内扰,化痰宁心 主证:心烦易怒,心悸不宁,胸闷,常伴有叹息样呼吸,心中烦热,时有咽干,气短,胸痛或刺痛,口苦,少寐多梦,头晕目眩,耳鸣,口渴,面红,舌红苔薄黄,脉滑数。治则:清化痰热,宁心安神。方药:柴胡疏肝散合温胆汤加减。基本方:柴胡 12~15g,白芍 12~15g,枳实 12~15 g,香附 10~12g, 陈皮 l2~15g,川芎 12~15g,半夏 12~15g,石菖蒲 10~12 g,茯苓 10~12g,丹参 15~20g,酸枣仁 15~20g,夜交藤 15~20g,合欢皮 15~20g,炙甘草 6~10g。加减:可加用黄芩、山栀清化痰热以达宁心安神;胸痛明显加川楝子、郁金、延胡;胸闷明显者加陈皮、瓜蒌、薤白等;面红易怒加丹皮、栀子;头胀头痛加野菊花、川芎、天麻、钩藤等;咽部异物感,咳之不出咽之不下者,加厚朴、生姜、苏梗、葛根等;舌暗紫或有瘀点加桃仁、红花、王不留行等。
2.3 肝郁气滞,疏肝解郁 主证:心悸、气短、胸闷、善叹息、胸痛、头晕、目眩、面色无华,胃脘痞满,食欲不振,倦怠乏力,舌质淡,苔白、脉细弦。治则:疏肝健脾,解郁安神。方药:逍遥散合归脾汤。基本方:柴胡 12~15g,白芍 12~15g,枳实 12~15g,川芎 10~12g, 当归 10~12g,丹参 15~20g,生黄芪 15~30g,太子参 12~20g,茯苓 12~15g,炒白术 12~15g,酸枣仁 15~20g,生山楂 10~15g,炒麦芽 10~15g,炙甘草 6~10g。加减:自汗者加煅龙骨、煅牡蛎;畏寒肢冷有阳虚症者,加肉桂、附子;五心烦热阴虚明显者加生地、黄精、枸杞子等。
2.4 阴虚火旺,滋阴降火 主证:心悸怔忡,虚烦不宁,失眠多梦,头晕,耳鸣,精神不易集中,腰膝酸软,咽干口燥,男子遗精,女子月经紊乱,舌红少苔,脉沉弦细。本型症状繁多,痛苦异常,常见于更年期妇女。治则:滋阴降火, 交通 心肾。方药:交泰丸合天王补心丹加减。 基本方:太子参 12~15g, 生黄芪 15~30g,女贞子 12~15g, 麦冬 12~15g, 炙五味子 12~15g, 当归 12~15g, 生地 12~15g,丹参 15~20g,黄芩 6~l0g, 黄柏 6~10g, 白芍 12~15g,茯苓 12~15g,酸枣仁 15~20g,夜交藤 15~20g,合欢皮 15~20g,远志 12~15g,炙甘草 6~10g。加减:手足烦热者加鳖甲、栀子、赤芍;腰酸腿软者加杜仲、川牛膝;肩背沉困不支者加山萸肉、黄精、枸杞子。
    上述辨证中,临床以气滞血瘀型最常见,其次为痰热内扰型,其它两种类型相对较少。对本病的 治疗 李老师尤重心理疏导,反对专事药石以祛病;鼓励患者畅情志,忌嗔怒,正告患者病无大碍,增强患者治疗的信心,使患者保持愉悦的心情,将取得事半功倍的效果。
  3 典型病例
    王某,男,37 岁,已婚。2007 年 4 月 9 日就诊。主诉:失眠、头痛、胸闷伴恐惧感 2 月余。发病前,因母亲去世,情绪悲伤致彻夜难眠,其后出现头痛、胸闷、恐惧等症状遂四处求医,中西药物治疗近 2 个月,效果甚微。近 3 d 来失眠症状加重,心慌心悸以早上为甚,胸部疼痛,时轻时重,伴恐惧感,气短,头痛,疲倦乏力,大便 3~4 次/d,质稀溏。查体:T 36.5℃,P 86 次/min,R 18 次/min,BP 118/76 mmHg,心肺听诊未见异常,血常规及心电图检查无异常,舌质淡红,苔薄白,脉弦细。分析:该患者由于近期不思饮食,脾胃虚弱,气血亦虚,再加上肝气郁结,肝失疏泄,脾失健运,升降失常,故见大便稀溏,且次数多。生化之源不足,气血亏虚,血不养心,故见心慌心悸,多梦易醒,甚至失眠,疲倦乏力,头晕头痛。辨为心脾两虚,肝郁气滞。西医诊断为:心脏神经官能症;中医诊断为:心悸、郁证;属肝火扰心。用逍遥散合归脾汤化裁,疏肝解郁,补脾养心,理气安神。柴胡 12g,白芍 12g,川芎 10g,香附 12g,陈皮 12g,当归 12g,丹参 20g,石菖蒲 12g,生黄芪 20g,太子参 12g,茯苓 12g,炒白术 10g,酸枣仁 15g,合欢皮 15g,夜交藤 20g,远志 12g,生山楂 10g,炒麦芽 10g,炙甘草 6g。6 剂,水煎服。每日 1 剂,复渣再煎,两次分服。二诊:服上方 6 剂后,睡眠稍有改善,头痛、胸闷,疲倦乏力,恐惧感等症状减轻,大便次数减少,1 d 2 次。照上方去石菖蒲、陈皮,加半夏曲 12g、五味子 12 g。6 剂,每日 1 剂,复渣再煎,两次分服。三诊:服上方后睡眠改善明显,晚上能睡 5~6 h,余症明显减轻。效不更方,照上方再服 6 剂。并嘱节喜怒,调饮食。症状基本消失而愈,生活、工作恢复正常。
  4 讨 论
    心脏神经官能症是神经官能症的一种特殊类型,发病率较高,约占心血管疾患的 10%,多发生于青中年女性,尤其是更年期妇女。临床上具有典型的心血管症状,如心悸、气短、心前区疼痛;并有全身性神经官能症的表现,如头痛、失眠、焦虑、紧张、自汗等;心电图检查大致正常或有 ST-T 改变。目前西医主要采取对症疗法,效果不佳。中医中药治疗由于坚持从整体出发,辨证施治,疗效较好,且副作用小,值得临床借鉴。目前,由于对该病病因、发病机制及中医辨证分型等问题的研究尚处初步阶段,所以临床诊疗中常遇到漏诊误诊、用药不规范、治疗不彻底等棘手问题。李老师通过长期大量的临床研究,根据病因病机, 总结了心脏神经官能症的中医辨证分型,并依此进行辨证论治,取得了良好疗效,得到了患者的广泛认可。笔者有幸随师学习一年来,亲聆教诲,受益颇深,故将李老师论治心脏神经官能症之经验简要总结,以供基础与临床研究者参考 。
 

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