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小儿泄泻(小儿腹泻病)的诊疗方案

文章来源: 作者: 发布时间:2015年05月05日 点击数: 字号:

小儿泄泻(小儿腹泻病)的诊疗方案

一、       诊断

(一)   诊断标准

1.    中医诊断标准:参考中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.4-94)

(1)    病史:有乳食不节,饮食不洁或感受时邪的病史。

(2)    主要症状:大便次数增多,每日3-5次,多达10以上,呈淡黄色,如蛋花样,或色褐而臭,可有少量黏液,或伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、口渴等症。

(3)    主要体征:腹泻及呕吐较严重者,可见小便短少,体温升高,烦躁萎靡,皮肤干瘪,囟门凹陷,目珠下陷,啼哭无泪,口唇樱红,呼吸深长。

(4)    辅助检查:大便镜检可有脂肪球,少量红、白细胞;大便病原体检查可有致病性大肠杆菌等生长,或分离出轮状病毒等;重度腹泻伴有脱水、酸碱平衡失调及电解质紊乱。

2.    西医诊断标准:参考《褚福棠实用儿科学》第七版(胡亚美、江载芳主编,人民卫生出版社,2002年)。

(1)    大便性状有改变,呈稀便,水样便,黏液便或脓血便。

(2)    大便次数比平时增多。

(二)   疾病分期

1.    急性期:病程2周以内。

2.    迁延期:病程2-2个月。

3.    慢性期:病程大于2个月。

(三)   疾病分型

1.    轻型:无脱水,无中毒症状。

2.    中型:轻至中度脱水或有轻度中毒症状。

3.    重型:重度脱水或有明显中毒症状(烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升,白细胞计数明显升高)。

(四)   证候诊断

(1)    风寒泄泻证:大便色淡,带有泡沫,无明显臭气,腹痛肠鸣。或伴鼻塞,流涕,身热。舌苔白腻,脉滑有力。

(2)    湿热泄泻证:下痢垢浊,稠黏臭秽,便时不畅,似痢非痢,次多量少,肛门赤灼,发热或不发热,渴不思饮,腹胀。面黄唇红,舌红苔黄厚腻,指纹紫滞,脉濡数。

(3)    伤食泄泻证:大便酸臭,或如败卵,腹部胀满,口臭纳呆,泻前腹痛哭闹,多伴恶心呕吐。舌苔厚腻,脉滑有力。

(4)    寒湿泄泻证:大便稀薄如水,淡黄不臭,腹胀肠鸣,口淡不渴,唇舌色淡,不思乳食,或食入即吐,小便短少,面黄腹痛,神疲倦怠。舌苔白厚腻,指纹淡,脉濡。

(5)    脾虚泄泻证:久泻不止,或反复发作,大便稀薄,或呈水样,带有奶瓣或不消化食物残渣。神疲纳呆,面色少华,舌质偏淡,苔薄腻,脉濡无力。

(6)    脾肾阳虚泄泻证:大便稀溏,完谷不化,形体消瘦,或面目虚浮,四肢欠温,舌淡苔白,脉细无力。

二、       治疗方案

1.   辩证选择口服中药汤剂、中成药

(1)    中药汤剂

    风寒泄泻证

治法:疏风散寒,化湿和中。

推荐方药:藿香正气散加减,藿香、厚朴、苏叶、陈皮、大腹皮、白芷、茯苓、白术、半夏曲、桔梗、甘草、大枣、生姜。

中成药:藿香正气口服液等。

    湿热泄泻证

治法:清肠解热,化湿止泻。

推荐方药:葛根芩连汤加减,葛根、甘草、黄芩、黄连。

中成药:苍苓止泻口服液、儿泻停颗粒等。

    伤食泄泻证

治法:运脾和胃,消食化滞。

推荐方药:保和丸加减,神曲、山楂、茯苓、半夏、陈皮、连翘、莱菔子。

中成药:保和丸等。

    寒湿泄泻

治法:温脾燥湿,渗湿止泻。

推荐方药:桂枝加人参汤合五苓散加减,桂枝、党参(或人参)、炒苍术、炙甘草、猪苓、茯苓、泽泻、陈皮、厚朴、藿香、诃子、炮姜。

中成药:小儿止泻散等。

    脾虚泄泻证

治法:健脾益气,助运止泻。

推荐方药:参苓白术散加减,人参、茯苓、白术、桔梗、山药、甘草、白扁豆、莲子肉、砂仁、薏苡仁。

中成药:醒脾养儿颗粒、启脾口服液等。

⑥脾肾阳虚泄泻证

治法:温补脾肾、固涩止泻。

推荐方药:附子理中丸合四神丸加减,制附子、党参、炒白术、干姜、甘草、补骨脂、肉蔻、五味子、吴茱萸、生姜、大枣。

中成药:附子理中丸、四神丸等。

(2)中药煮散剂

针对小儿腹泻的常证,以健脾化湿为基本原则,根据不同证型随证加减。采用儿科散剂治疗,散剂服用方法:每日2-3次,水煎去渣服。

2.推拿治疗

(1)小儿推拿法

①伤食泻:补脾经,清大肠,摩腹,揉板门,运内八卦等,每日1次。或顺运八卦,清胃,补脾,清大肠,运土入水,利小便,顺揉长强,推上七节骨,揉足三里,推上承山,推揉止泻灵。

②寒湿泻:补大肠,补脾经,推三关,揉外劳宫,揉一窝风,揉龟尾,推上七节骨,拿肚角等,每日1次。

③寒湿泻:清脾经,清大肠,推下七节骨,清小肠,推箕门,按揉足三里,摩腹,揉脐,揉天枢等,每日1次。

④脾虚泻:补脾土,补大肠,捏脊,摩腹,推三关,运内八卦,按揉足三里,推上七节骨等,每日1次。或揉腹:顺时针方向揉3分钟,逆时针方向揉2分钟;揉气海:顺时针方向揉3分钟;揉百会:顺时针方向揉2分钟;揉龟尾:揉250-300次。或捏脊叩督法:从长强穴上2㎝至大椎穴反复捏提3-6遍,从大椎穴向下到腰俞沿督脉及两侧华佗加脊穴叩击3-5遍,频率为160-180/分。

(2)三字经流派推拿法

①风寒泄泻:揉一窝风、揉外劳宫、清补大肠等。

②湿热泄泻:平肝、清胃、清天河水、清小肠等。

③伤食泄泻:清胃、清天河水、运八卦等。

④脾虚泄泻:揉外劳宫、清补大肠、清补脾、补脾等。

⑤脾肾阳虚泄泻:揉二马、揉外劳宫、清补脾、平肝等。

手法频率约150-200/分,每日操作1次。

3.外治法

(1)中药灌肠法

根据不同证型,配取相应的中药汤剂,药物温度控制在36-37℃之间,药量按1-2ml/kg次,保留灌肠。禁忌症:肛门周口及直肠疾病患者。

(2)敷贴疗法

风寒泻方:藿香、防风、苍术、茯苓、炮姜。

湿热泻方:葛根、黄芩、黄连、黄柏、车前子。

伤食泻方:丁香、焦山楂、焦神曲、鸡内金。

脾虚泻方:党参、茯苓、白术、吴茱萸。

脾肾阳虚泻方:党参、吴茱萸、肉桂、丁香、茯苓。

将以上药物分别按一定的比例配制成糊状药饼,根据患儿证型取一人份,放置于患儿脐部,外以医用胶贴固定,每次帖敷6-8小时,每日1次。

(3)针灸疗法

①针法

常规取穴:止泻穴、足三里、三阴交。

发热加曲池;呕吐加内关、中脘;腹胀加天枢;伤食加刺四缝。

具体手法:实证用泻法,虚证用补法,每日1次。

②灸法:患儿取仰卧位,点燃灸条,距离皮肤2-3㎝,灸至皮肤红热为度,时间约为15-20分钟。分别灸神阙、中脘、天枢及足三里等穴,如食滞明显,可加脾俞、胃俞等穴;脾肾阳虚者加肾俞,每日1次。或选用多功能艾灸仪治疗。

(4)电磁波疗法

(5)脾虚泻、脾肾阳虚泻可选用特定电磁波治疗仪治疗。

4.基础治疗

(1)轻度脱水者给予ORS口服补液盐;中度以上脱水者给予静脉补液。

(2)体温超过38.5℃者给予口服对布洛芬混悬剂或乙酰氨基酚滴剂以降温。

(3)合并细菌感染者给予抗生素治疗。

5.护理

(1)适当控制饮食,减轻脾胃负担。对吐泻严重及伤食泻患儿暂时禁食,以后随着病情好转,逐渐增加饮食量。忌食油腻、生冷、污染及不易消化的食物。

(2)保持皮肤清洁干燥,勤换尿布。每次大便后,要用温水清洗臀部,防止发生红臀。

(3)密切观察病情变化,及早发现泄泻变证。

三.疗效评价

1.评价标准

参照国家卫生部药政局2002年版《新药(中药)治疗小儿腹泻疗效评定标准》。

临床痊愈:大便次数、性状及症状、体征万全恢复正常,异常理化指标恢复正常。主症积分减少≥90%

显效:大便次数明显减少(减少至治疗前的1/3或以下),性状好转,症状、体征及异常理化指标明显改善,主症积分减少<90%、≥67%

有效:大便次数减少至治疗前的1/2以下,性状好转,症状、体征及异常理化指标有所改善,主症积分减少<67%、≥33%

无效:不符合以上标准,主症积分减少<33%

2.评价方法

疗程结束时对疾病、证候及安全性指标等进行评价,评价方法参照国家卫生部药政局2002年版《新药(中药)治疗小儿腹泻疗效评定标准》。