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慢性阻塞性肺疾病急性发作(AECOPD)

文章来源:本站原创 发布时间:2016年07月18日 点击数: 字体:
    1.概述:COPD患者呼吸系统症状出现急性加重(典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈脓性),超出日常的变异,并且导致需要改变药物治疗。引起AECOPD的常见原因为上呼吸道病毒感染和气管-支气管感染。治疗目标为减轻急性加重病情,预防再次急性发作的发生。
2.治疗
2.1 AECOPD四阶梯疗法:
①诱因的处理:包括感染、心衰、肺栓塞、气胸、胸腔积液、水电解质紊乱、过敏等。
②呼吸支持:包括普通氧疗、无创及有创通气。
③右心功能不全的处理:在控制感染及保证有效呼吸支持的前提下,右心功能往往会明显改善。对于有明显心功能不全的患者,可考虑使用利尿、扩血管等治疗。
④营养支持及并发症的处理。
2.2 ICU住院的AECOPD患者的处理原则

 

氧疗/机械通气治疗
氧疗或无创/有创通气
支气管舒张剂
应用气动雾化装置雾化吸入短效β2受体激动剂、异丙托溴铵;如果患者已经进行呼吸机治疗,考虑应用进行定量雾化吸入。
糖皮质激素
如果患者耐受,口服波尼松3040mg/d1014天;
如果患者不耐受口服,则可以应用相等剂量的糖皮质激素进行静脉滴注,考虑应用定量吸入过雾化吸入糖皮质激素。
抗菌药物
根据当地细菌耐药情况选用抗菌药物,如呼吸喹诺酮(左氧氟沙星、莫西沙星)、阿莫西林/卡拉维酸钾;如果怀疑有铜绿假单胞菌和/或其他肠道细菌感染,考虑抗菌药物联合治疗,可选择环丙沙星和/或抗铜绿假单胞菌的β内酰胺酶,同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。
监测事项
监测液体平衡和营养;考虑应用低分子肝素或肝素抗凝;鉴别和治疗合并症(心力衰竭、心律失常);监护患者生命体征。
2.3氧疗或机械通气治疗
2.3.1氧疗:常用鼻导管或Ventuti面罩低浓度吸氧,目标PaO2>60mmHgSpO2>90%。如果患者意识状态、氧和下降、PaCO2进行性升高、呼吸困难加重或血流动力学改变时应及时更换为机械通气。
2.3.2无创正压通气(NPPV)指征:
①对AECOPD患者应用NPPV时,应注意意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力。
②对于病情较轻(动脉血pH7.35PaCO245mmHg)的AECOPD患者宜早期应用NPPV
③对于出现轻中度呼吸性酸中毒(7.25pH7.35)及明显呼吸困难(辅助呼吸肌参与、呼吸频率>25/分)的AECOPD患者,推荐应用NPPV
④对于出现严重呼吸性酸中毒(pH7.25)的AECOPD患者,在严密观察的前提下可短时间(12h)试用NPPV
⑤对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV
⑥对AECOPD实施NIPPV应配备必要监护设施以及经过培训的医护人员,在应用NPPV的早期应有专人床旁监护。
⑦在AECOPD应用NPPV治疗初期应密切监测生命体征和血气,24小时仍无改善,则考虑改换其他治疗方法。
2.3.3 NPPV的模式参数调节:通常选择BiPAPCPAP模式,以BiPAP为例,通常EPAP24cmH2O开始,IPAP48cmH2O开始,根据患者耐受程度逐渐上调,直到达到满意的通气水平。
2.3.4 AECOPD患者有创正压通气指征:
①危及生命的低氧血症(PaO250mmHgPaO2/FiO2200mmHg);
PaCO2进行性升高伴严重酸中毒(动脉血pH值≤7.20);
③严重的神志障碍(如昏睡、昏迷或谵妄);
④严重的呼吸窘迫症状(如呼吸频率>40/分、矛盾呼吸等)或呼吸抑制(如呼吸频率<8/分);
⑤血流动力学不稳定;
⑥气道分泌物多且引流障碍,气道保护功能丧失;
⑦无创正压通气治疗失败或不耐受的严重呼吸衰竭患者;
⑧呼吸/心跳停止。
2.3.5 IPPV模式参数选择
①常用模式:BIPAPSIMVIPPVCPAP等。
②初始参数设置:原则是低通气、长呼气、慢频率,具体如下:

 

通气模式/参数
设置
通气模式/参数
设置
通气模式
容量控制
吸入氧浓度
SaO2>90%
潮气量
69ml/kg
PEEP
46cmH2O
呼吸频率
1014/
吸呼比
1:31:4
吸气峰流速
5080L/min
平台压
<30cmH2O
2.3.6有创-无创序贯通气的切换点把握(肺部感染控制窗“PIC窗”)
AECOPD患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素37天后,支气管-肺部感染多可得到控制,临床上表现为痰液量减少、粘度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、X线胸片上支气管-肺感染影消退,这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感染控制窗”,出现PIC窗后若不及时拔管,则有可能随插管时间延长并发呼吸机相关肺炎(VAP);此时痰液引流问题已不突出,但呼吸机疲劳仍较明显,需要高水平的通气支持,此时撤离有创正压通气,继之行NPPV,可改善预后。
2.4其他药物治疗
①短效β2激动剂(沙丁胺醇)、抗胆碱能药物(异丙托溴铵)雾化吸入。
②茶碱:适用于重症或上述治疗效果不佳的患者,建议使用24h后监测血药浓度避免过量。
③糖皮质激素:口服或静脉使用泼尼松3040mg,疗程1014天。
④维持水电解质平衡、营养、痰液引流及并发症的治疗。
⑤肝素或低分子肝素抗凝。
参考文献:
1.蔡柏蔷,等.慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识(草案),中国呼吸与危重监护杂志,2013,12(6),541-551.
2.卫计委-中日友好医院重症医学科,ICU工作手册,2015年版.
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