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心衰病(慢性心力衰竭)中医诊疗方案

文章来源: 发布时间:2016年08月19日 点击数: 字体:
    心力衰竭是一种复杂的临床综合征,主要表现为呼吸困难、容易疲劳(从而限制了患者的运动能力)和液体潴留(可引起肺水肿及外周水肿),是由于任何原因的初始心肌损伤(心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症)引起的心肌的结构和功能变化,最终导致心室泵血功能低下,不能满足组织代谢需求,或心脏仅在心室充盈压升高情况下才能泵血正常的病理状态。慢性心力衰竭是逐渐发生的心脏结构和功能异常,心室重塑是其特征。心力衰竭属于中医的“心悸”、“喘证”、“痰饮”、“水肿”等范畴。
    一、诊断
    (一)疾病诊断
    1中医诊断标准 参考《实用中西医结合内科学》(陈可冀主编,北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社)。
    2 西医诊断和分级标准 参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭的诊断和治疗指南”、2009年中华医学会编著《临床诊疗指南-心血管内科分册》、Framingham心衰诊断标准和美国纽约心脏病协会心功能分级标准制定。
    2.1 心力衰竭诊断标准
 Framingham心衰诊断标准
主要标准
次要标准
 阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸
 踝部水肿
 颈静脉怒张
 夜间咳嗽
 肺部罗音
 活动后呼吸困难
 心脏扩大
 肝肿大
 急性肺水肿
 胸腔积液
 第三心音奔马律
 肺活量降低到最大肺活量的1/3
 静脉压增高〉1.57kpa(16cmH2o)
 心动过速
 循环时间〉25秒
 治疗后5天内体重减轻〉4.5kg
 肝颈静脉返流征阳性
 
    同时存在2个主项或1个主项加2个次项,即可诊断为心力衰竭(除外明确肺源性或其他原因所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰)。
    超声心动图指标:
    ①收缩功能:以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数(EF值),虽不够精确,但方便实用。正常EF值>50%,运动时至少增加5%。
    ②舒张功能:目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能,心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰,舒张晚期心室充盈最大值为A峰,E/A为两者之比值。正常人E/A值不应小于 1.2,中青年应更大。舒张功能不全时,E峰下降,A峰增高,E/A比值降低。
    2.2 心力衰竭严重程度分级标准
    美国纽约心脏病学会(NYHA)的分级方案,主要是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级,心力衰竭三度:
    I级(心功能代偿期):患者患有心脏病,但活动量不受限制,平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
    Ⅱ级(I度心衰):心脏病患者的体力活动受到轻度的限制,休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
    Ⅲ级(Ⅱ度心衰):心脏病患者体力活动明显受限,小于平时一般活动即引起上述的症状。
    Ⅳ级(Ⅲ度心衰):心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状,体力活动后加重。
    ( 二)证候诊断
    1 慢性稳定期
    1.1 心肺气虚、血瘀饮停证 胸闷气喘,心悸,活动后诱发或加重,神疲乏力,咳嗽,咯白痰,面色苍白,或有紫绀。舌质淡或边有齿痕,或紫暗、有瘀点、瘀斑,脉沉细、虚数或涩、结代。
    1.2 气阴两虚、心血瘀阻证 胸闷气喘,心悸,动则加重,乏力自汗,两颧泛红,口燥咽干,五心烦热,失眠多梦,或有紫绀。舌红少苔,或紫暗、有瘀点、瘀斑,脉沉细、虚数或涩、结代。
    1.3 阳气亏虚、血瘀水停证 胸闷气喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰,肢冷、畏寒,尿少浮肿,自汗,汗出湿冷,舌质暗淡或绛紫,苔白腻,脉沉细或涩、结代。
    1.4 肾精亏损、阴阳两虚证 心悸,动辄气短,时尿少肢肿,或夜卧高。腰膝酸软,头晕耳鸣,四肢不温,步履无力,或口干咽燥。舌淡红质胖,苔少,或舌红胖,苔薄白乏津,脉沉细无力或数,或结代。
    2 急性加重期
    2.1 阳虚水泛证 喘促气急,痰涎上涌,咳嗽,吐粉红色泡沫样痰,口唇青紫,汗出肢冷,烦躁不安,舌质暗红,苔白腻,脉细促。
    2.2 阳虚喘脱证 面色晦暗,喘悸不休,烦躁不安,或额汗如油,四肢厥冷,尿少肢肿,面色苍白,舌淡苔白,脉微细欲绝或疾数无力。
    2.3 痰浊壅肺证 咳喘痰多,或发热形寒,倚息不得平卧;心悸气短,胸闷,动则尤甚,尿少肢肿,或颈脉显露。舌淡或略青,苔白腻,脉沉或弦滑。
    二、中医诊疗思路
     慢性心力衰竭是心血管常见病,也是多种心血管疾病的最终归宿。心主血脉,血脉运行全赖心中阳气的推动,心系疾患日久,心气不足,心阳不振,心之阳气推动无力,血行滞缓,血脉痹阻,进一步肺失通调,脾失健运,肾失开阖,水湿痰浊瘀血之邪内停,凌心射肺而成,“血不利则为水”。心衰基本病机为阳气虚衰,因阳气虚衰导致血瘀痰浊水饮等病理产物,其本在阳气虚衰,其标在血瘀痰浊水饮停聚。
    基于此我科治疗慢性心力衰竭主要采用温阳益气、祛瘀利水攻补同施法,以生脉散、黄芪当归补血汤、桂枝甘草汤为补益主方,苓桂术甘汤、桃红四物汤、五苓散、十枣汤为活血逐水主方加减配伍,并遵循国家中医药管理局制定的心衰病(慢性心力衰竭)中医诊疗方案,治疗各种原因引起的心力衰竭取得了良好的疗效。
    三、中医治疗方案
    (一)辨证治疗
    1 慢性稳定期
    1.1心肺气虚、血瘀饮停证
    治法:补益心肺,活血化瘀。
    方药:保元汤合桃红四物汤、葶苈大枣泻肺汤加减。
    人参10g、黄芪30g、茯苓15g、白术15g、桂枝10g、桃仁10g、红花10g、当归10g、川芎15g、葶苈子15g、猪苓15g、泽泻15g、车前子15g、甘草15g、大枣4枚等。
    临证加减:若胁下痞块坚硬,可改用膈下逐瘀汤加减;兼有痰浊者可合用二陈汤加减。
    1.2 气阴两虚、心血瘀阻证
    治法:益气养阴,活血化瘀。
    方药:生脉散合血府逐瘀汤加减。
    人参10g、麦冬15g、五味子15g、黄精15g、玉竹15g、桃仁10g、红花10g、桂枝10g、当归10g、川芎15g、赤芍15g、茯苓皮15g、白术15g、车前子15g、冬瓜皮15g等。
    临证加减:若口干,心烦内热著者,加生地10g、地骨皮10g、知母15g;胸闷、胸痛者加炒枳壳10g、元胡10g、郁金10g;若胁下痞块者,加三棱10g、莪术10g;阴阳两虚,证见畏寒、肢冷,脉结代者可合用炙甘草汤加减;失眠多梦者加炒枣仁15g、柏子仁15g。
    1.3 阳气亏虚、血瘀水停证
    治法:益气温阳,化瘀利水。
    方药:参附汤合丹参饮、苓桂术甘汤加味。红参10g、制附子10g、茯苓15g、白术15g、桂枝10g、丹参15g、赤芍15g、益母草15g、炒葶苈子15g、砂仁6g、大腹皮15g、车前子15g、泽泻15g、猪苓15g、大枣4枚等。
     临证加减:若短气、面白、背冷等,可加用仙灵脾10g、巴戟天15g等;大便溏泄者加干姜10g或炮姜10g;气短喘促明显加参蛤散10g。
    1.4 肾精亏损、阴阳两虚证
    治法:填精化气,益阴通阳。
    方药:左、右归丸合生脉散加减。
    阳虚较甚,选右归丸合生脉散(熟地黄15g、山药15g、山茱萸15g、枸杞子15g、菟丝子15g、鹿角片10g、制附子10g、肉桂10g、红参10g、麦冬15g、五味子15g);阴虚较甚,选左归丸合生脉散(熟地15g、山茱萸15g、枸杞子15g、菟丝子15g、鹿角片10g、山药15g、猪苓15g、茯苓15g、泽泻15g、生晒参15g、麦冬15g、五味子15g)。
    临证加减:咳喘、咯吐痰涎重用葶苈子15g、加苏子10g;心下痞塞、干呕或呕吐明显者加陈皮10g、竹茹10g;胁下痞块、肝脾肿大者加三棱10g、莪术10g;若脘腹胀满,纳少者,加陈皮10g、厚朴10g;若浮肿,尿少明显,加肉桂10g,冬瓜皮15g、葫芦皮15g;若咳喘,难以平卧,阳虚水泛者,加桂枝10g、茯苓15g、炒白术15g、五加皮15g、桑白皮15g、炒二丑10g。
    2 急性加重期
    2.1 阳虚水泛证
    治法:温阳利水,泻肺平喘。
    方药:真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。
    熟附子10g、白术15g、白芍15g、猪苓15g、茯苓15g、车前子15g、泽泻15g、葶苈子15g、炙甘草15g、地龙10g、桃仁10g、煅龙骨15g、煅牡蛎15g等。
临证加减:咳喘、咯吐黄痰者加桑白皮10g、川贝10g、黄芩10g;血瘀甚,紫绀明显,可加泽兰10g、红花10g、丹参20g、益母草20g;水肿势剧,上凌心肺,心悸喘满,倚息不得卧者,加沉香10g、炒二丑10g等。
    2.2 阳虚喘脱证
    治法:回阳固脱。
    方药:参附龙牡汤加味。
    人参15g、炮附子15g、煅龙牡15g、干姜15g、桃仁15g、红花15g、紫石英15g、炙甘草15g等。
    临证加减:阳虚甚,气息微弱,四肢厥冷,附子加量,加用肉桂15g、桂枝15g;阴虚甚,气息喘促,心烦内热,加麦冬15g、玉竹15g、沙参15g;若尿少,加茯苓15g、车前子15g、泽泻15g;若喘息不得卧者,加服黑锡丹15g、蛤蚧粉15g。
    2.3 痰浊壅肺证
    治法:宣肺化痰,蠲饮平喘。
    方药:三子养亲汤合真武汤加减。
    炙苏子10g、白芥子15g、莱菔子15g、紫菀15g、款冬花15g、地龙10g、葶苈子15g、车前子15g、桃仁10g、杏仁10g、炙枇杷叶15g、制附子10g、白术15g、白芍15g、茯苓15g等。
    临证加减:咳嗽痰多,胸闷气短者,加炒杏仁10g,紫菀15g,冬花15g;腹胀便溏纳差者,加焦白术10g,炒山药30g,焦三仙各15g;舌苔黄,心烦,内有热者,加黄连10g;乏力,气短,加黄芪30g,党参12g。
    3 兼证治疗
     3.1兼有心悸(心律失常):合用炙甘草汤加减。
     3.2兼有喘脱(心源性休克):合用四逆汤加减。
     3.3兼有关格(肾衰):合用大黄附子汤加减。
    (二)辨证使用院内制剂和中成药
    根据患者临床证型不同,辩证选择使用以下院内制剂和中成药:
    苏心胶囊(院内制剂):3粒 3次/日。
    芪参益气滴丸:1袋/次,3次/日。
    强心胶囊(院内制剂):3粒 3次/日。
    芪苈强心胶囊:3粒 3次/日。
    参麦注射液:45ml以5%葡萄糖250ml稀释后使用,1次/日。
    参附注射液:30ml以5%葡萄糖250ml稀释后使用,1次/日。
    生脉注射液:40ml以5%葡萄糖250ml稀释后使用, 1次/日。
    丹红注射液:30ml以5%葡萄糖250ml稀释后使用,1次/日。
    血塞通注射液:30ml以5%葡萄糖250ml稀释后使用,1次/日。
    (三)外治法
    1 针刺:“益气通阳、活血利水”针法治疗心衰病
    (1)慢性稳定期主穴:
    厥阴俞、心俞、膈俞、关元、巨阙、膻中、内关、足三里、三阴交
    本方采用以“俞募配穴”为主的配穴原则,取心、心包经的俞穴心俞、厥阴俞,与其募穴巨阙、膻中相配以宁心通络、安神定悸;膻中又为气之会穴,与血会膈俞相配以行气活血开瘀;内关为心包经络穴,通于奇经八脉之阴维脉,可宽胸理气,活血通痹;关元温补肾阳,以益心阳;足三里健脾利湿,益气通阳;三阴交为足三阴经之交会,可活血利水。
    辨证加减:心肺气虚、血瘀饮停证加肺俞、气海,补益心肺;气阴两虚、心血瘀阻证加气海、太溪,益气养阴;阳气亏虚、血瘀水停证加百会、命门,益气温阳;肾精亏损、阴阳两虚证加肾俞、照海,益阴通阳。
    (2)急性加重期主穴:
    百会、水沟、涌泉、气海、关元、命门
    百会位于巅顶,为诸阳之会,可温通一身之阳气;水沟、涌泉为急救固脱之要穴,取之有开窍醒神之功;气海、关元、命门益气温阳,固脱救逆。
    辨证加减:阳虚水泛证加水分、水道,利尿行水;阳虚喘脱证加列缺、定喘,固脱平喘;痰浊壅肺证加天突、丰隆,化痰平喘。
    (3)兼有心悸:加通里、神门,安神定悸。
    (4)兼有喘脱:加素髎、劳宫,醒神开窍。
    (5)兼有关格:加肾俞、三焦俞,通调三焦、温阳利水。
    刺法:双手消毒后,背腰部腧穴使用25mm毫针直刺,得气后留针片刻即起针,其余诸穴依据补虚泻实原则手法操作,留针30分钟,每日一次。
    2 拔罐
    慢性稳定期:取肺俞、厥阴俞、心俞、膈俞、脾俞、三焦俞、肾俞,留罐5-10分钟。
    3 耳针
    取心、肾、神门、交感、皮质下、肾上腺、胸、耳背心。
    慢性稳定期:王不留行籽贴压,每次按压约5分钟,每日按压5-10次,以耳廓潮红为度。
    急性加重期:毫针浅刺,留针30分钟。
    4 灸法
    慢性稳定期:灸气海、关元、肾俞、命门、足三里。
    急性加重期:灸百会、神阙。
    灸法:腹部、背腰部及下肢腧穴使用温灸器,百会使用艾条温和灸,灸30分钟;神阙使用大艾柱隔盐灸,连续施灸,不拘壮数,以期脉起、肢温、证候改善。
    5 穴位贴敷
    慢性稳定期:选心俞、膈俞、脾俞、肾俞、膻中。用白芥子、甘遂、细辛、炮附子共为细末,用生姜汁及蜂蜜调和成膏状,制成直径约1.5cm,厚约0.5cm大小的药饼,于上述腧穴贴敷,胶布固定,留置4-6h,自觉局部发痒、微痛为度,每周一次。
    6 蜡疗 每日一次,七天为一疗程。
    7 足浴疗法 制附子、桂枝、红花、鸡血藤、川乌、艾叶、伸筋草、透骨草。水煎足浴,每日1次,每次30分钟。足浴疗法是药物与物理相结合的治疗方法,足部的经穴对调节人体阴阳平衡、气血的运行有很好的作用,可减少末梢血管阻力,增加心搏出量,从而改善血运状态;水温宜在40~50℃;浸泡几分钟后,再在逐渐加水至踝关节以上,水温保持在40℃。不宜过高,以免烫伤皮肤。渗出性皮肤病应禁用浸浴疗法。
    (四)其他疗法
    心衰综合康复疗法 
    适应症:心衰病稳定期
    流程:心脏评估——康复前教育——康复运动——情志疗法、饮食疗法等。
    (1)心脏评估和康复前教育:要对病人作各种应有的检查,而且定期复查。这包括:①分级运动试验测定;②超声心动图测定左室射血分数,进行心脏评估。病情必须稳定,无休息时的心绞痛、失代偿性心衰,或影响血液动力学稳定的心律失常。严格按照Vera Bitter方法进行,观察运动前后6min内步行距离,制定运动方案。
    (2)康复运动
    运动处方的制定特别强调个体化原则。
    在考虑采用运动训练之前应该进行详尽的心肺功能和药物治疗的评定。
    活动时应强调循序渐进、动静结合、量力而行,不可引起不适或症状加重,禁忌剧烈运动,并要有恰当的准备和结束活动。
    治疗时应有恰当的医学监护,出现疲劳、心悸、呼吸困难以及其它症状时应暂停活动,查明原因。严格掌握运动治疗的适应症,特别注意排除不稳定的心脏患者。
心功能Ⅳ级者,体力活动应予限制,过多的体力活动会加重心脏负担,加剧病情。此期的重点以静为主,以动为辅。病情稳定后立即开始被动运动,活动肩、肘、膝关节,每次5~10min,1~2次/d,不应有疲劳感。活动必须循序渐进,开始可以在床上伸展四肢,再缓慢下床,在床边、室内漫步;经过一段时间后再逐渐缓慢增加活动量;病情好转后,可到室外活动。如活动不引起胸闷、气喘,则表明活动的适度。要以轻体力、小活动量、长期坚持为原则。
    (3)情志疗法、饮食疗法
    避免情绪波动,预防感冒。注意营养、水分和钠盐的入量,水肿者要适当限制钠盐摄入;饮食要有节制,宜清淡可口,进食莲子、桂圆、大枣、山药;水肿者,可服鲫鱼黄芪赤小豆汤;夜间有阵发性心悸或喘促者,可以将晚餐提前。
    (五)护理
    1 一般护理
    1.1 应准确记录24 h 出入量, 为临床医生提供较为准确的补液量。
    1.2 注意输液速度的控制, 15~30 滴/ min 或依病情而定。补液量过多过快, 可因加重心脏前负荷而重新诱发或加重心衰; 过少过慢则血容量不足, 易诱发休克。
    1.3 注意心率、心律、呼吸、血压、体重、脉象变化, 做好心电监护及心电图描记; 注意有汗无汗, 汗液性质及多少, 注意四肢温度及体温变化, 保持呼吸道通畅, 若发现昏迷、脱证或呕血时, 及时报告医生; 对于呼吸困难及紫绀者, 应予以持续高流量吸氧; 对肺心病而致烦躁不安者忌用或慎用镇静剂, 吸氧则以持续低流量为主。
    2 生活起居调护
    2.1 注意休息: 体力劳动和( 或) 情绪激动会增加心脏负荷,诱发心衰, 休息的目的是通过心脏工作量减少, 降低心肌耗氧量而控制心衰。但应注意“动静结合”的原则, 急性期采用“静”的原则卧床休息; 缓解期, 则遵循“动”的原则, 适当活动, 防止静脉血栓形成或肺栓塞。
    2.2 预防感冒
    3 心理调护
    随着单纯生物医学模式向生物-心理-社会医学模式发展,护理人员应关心并了解患者的情志变化。心衰多见于年老体弱, 罹病日久之患者, 故护理人员应多与患者谈心, 沟通思想。
    (六)内科基础治疗
    常规给予心衰患者血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂、利尿剂,重度心衰加用醛固酮受体抑制剂;急性发作期使用洋地黄或非洋地黄类强心剂。
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