腰椎后关节紊乱
概述：腰椎后关节紊乱症是一种常见病和多发病，临床发病率极高，青少年、中老年皆可发病。位于腰椎后方的小关节可因急性外伤、慢性劳损（应力性）、退行性改变及先天发育等因素造成腰椎小关节不稳，并引起腰痛、活动受限及其它一系列症状者；此时大多合并滑膜嵌顿。但对其病名的认识上不甚统一，有人称之为“腰椎小关节错缝”，有人称之为“腰椎后关节滑膜嵌顿”，既有差异、又有相同之处，从发病机理和临床表现上既有不同之处，又相互联系相同，从治疗上来说基本相同，因此将其统称为腰椎后关节紊乱。
病因病机
（一） 腰椎小关节半脱位
从解剖上来看，腰椎小关节由上位椎体的下关节突与下位椎体的上关节突所组成。关节面被透明软骨覆盖，具有一小关节腔，其周围有小关节囊包绕。关节囊松而薄，内层为滑膜，能分泌滑液，以利于关节的活动。当腰椎受到垂直负荷应力或是腰椎过分旋转的剪力作用时，小关节容易发生损伤性滑膜炎，导致关节面软骨营养不良，软骨表面变薄，出现裂隙及关节面不平整。软骨下的松质骨也会发生退行性改变，骨质变硬。关节囊在承受负重和受到旋转应力作用下可以撕裂，并形成纤维瘢痕化。当椎间盘退变、椎间隙变窄，可致小关节囊松弛，直接造成小关节半脱位。
另外腰部在用力活动时，还必须以呼吸来调节，如搬抬重物时，首先吸气充实腹部，腹部变成实体后才有力量。用力大小，以呼吸来调节，呼吸与动作失调，就可伤及小关节及肌肉。因此没有精神准备的突然抬物，转身泼水，翻身坐起，抬搬重物等，由于呼吸与肌肉配合失调，致使关节不稳而随外力方向扭滑向侧方，引起小关节突间错位。
（二） 小关节滑膜嵌顿
腰椎小关节的关节囊由纤维结构和滑膜两层组成。滑膜上有丰富的血管和神经。小关节突的神经由脊神经后支所支配，后支分为内、外侧支，两只均有小的分支，它是一种很丰富的神经结构，即小关节感受器。当滑膜受到机械性或化学性刺激后，便产生明显的疼痛。腰段的关节面排列近似矢状面，前方有黄韧带加强，后方有部分脊间韧带加强，腰椎的旋转活动受到小关节突的限制。当腰椎小关节突受到旋转暴力作用时，很容易发生损伤。脊柱屈曲50o～60 o，主要发生在腰段。腰前屈时，小关节分离。腰后伸时，小关节会聚。椎体发生扭转时，小关节一侧合拢，另一侧张开。人到成年后，椎间盘、韧带等组织均发生不同程度的退行性改变。如果在没有充分准备的情况下，突然作脊柱旋转活动，如腰部扭转、弯腰取物、扫地等，均会因椎体及椎间组织在不稳定情况下承受较大的力，而使小关节咬合不良或错位。腰5的活动范围较大，容易发生小关节张开。当其张开时，小关节腔内的负压增加，关节囊滑膜被吸入、嵌夹、形成小关节滑膜嵌顿。
西医诊断
1.腰痛 患者多为青壮年。急性发作时，患者多数在扭腰或弯腰变为伸腰的过程立即产生单侧或双侧下腰部疼痛，活动腰部则疼痛加剧。患者常处于强迫体位，惧怕被别人触摸或搬动。2.神经根刺激症状 早期可有神经根刺激症状，可发生下肢痛，向臀部、大腿及骶尾部放射，一般牵涉的范围略小，并不按神经根分布区扩散，多不累及小腿。腰5神经根受累可出现跟腱反射减弱或消失。3.体征 急性发作时，腰部生理弯曲消失，棘突排列不规则，病变的小关节部位有明显的叩击痛及压痛，骶脊肌明显紧张，腰部僵硬。用利多卡因或布比卡因行患椎小关节局部封闭可减轻疼痛。下肢肌力、感觉无异常。4.影像学检查 X线平片检查可见腰椎生理曲度发生改变，以椎节退行性为主一般不易发现小关节位移。但动力性侧位片可显示松动征，并可发现两侧小关节突呈不对称状。左右斜位有时可见关节突位于峡部。CT扫描及MR检查可显示受累椎节骨质与周围软组织概况。
基本治疗
一、手法治疗 手法复位是治疗腰椎小关节错位的有效措施，常用的手法有斜扳法、背法、旋转复位法等。在手法复位前，宜在腰背患处先行按摩，使肌肉放松。
1.斜扳法：患者侧卧位，下侧髋关节伸直，上侧屈髋屈膝，在上位的肩部后仰。术者站在患者的前面，一手扶患者上位的肩部，另一手按扶上位的髂嵴。让患者全身放松后，患者双手同时作相反方向斜扳，使肩向后捏转，臀部向前旋转，此时可听到腰部发生“咯嗒”声。斜扳可使关节突关节张开，利于被嵌顿的滑膜及错位的关节复位。让患者按相反的方向侧卧，用同法操作。斜扳后，如果错位的小关节复位与嵌顿的滑膜被还纳，患者顿时可感到腰痛减轻，翻身自如。如效果欠佳，还可重复斜扳2～3次。
2.侧背法：适用于腰部侧屈受限者。患者站立，术者立于患者健侧，患者之健手扶于术者肩上，术者用远患者之手握住患者手腕，另一手则托住患者腰部，侧腰背之，使患者足离开地面，背晃4～5次，待患者不备时，突然将患者弹起，即为手法完毕。进行此手法时应有一助手在侧扶之，以防患者不慎扑到。
3.反背法：患者站立，术者立于患者身后，二人背靠背，并两手后伸，以自己肘窝挎住患者肘窝，以自己臀部顶住患者腰骶部，弯身背起患者，使其足离开地面，待患者肌肉放松后，先左右摇摆3～5次，再颤抖3～5次，即为手法完毕。
4.牵抖法：患者俯卧位。一助手双肘牵住患者腋下，术者握患者双踝关节，作对抗牵引，持续1分钟后，用力将患者上下抖动数次。此法能使小关节牵开，亦能收到较好的效果。
5.背伸按压法：患者俯卧位。术者以两手拇指点按委中、委阳、承山、承筋等穴各一分钟，继而在病变腰椎两侧以分筋手法上下反复进行治疗3遍，使腰部肌肉痉挛得以缓解。然后嘱患者双手用力抓住检查床头侧缘，助手立于检查床尾部床面上，双手握住患者双踝，将双下肢向上提起并向床尾方向拔伸，使腰部呈背伸状，此时患者双下肢及腰部离开床面，约与床面成25o～30o，术者立于患者健侧，双手掌根部重叠按压在腰椎病变椎间隙处，然后快速用力向下并略向患侧方向按压，反复3～4次，有时可闻及弹响声。
二、牵引疗法
1. 骨盆牵引带牵引 腰肌痉挛严重而拒绝手法复位者，可现行骨盆牵引。牵引重量为患者体重的1/3～1/2。在牵引20分钟痉挛缓解后，嘱患者俯卧位，施行轻度推按手法。一般牵引3～5天后，症状可消失或明显减轻。
2.脊柱牵引床牵引法 患者俯卧于脊柱牵引床上，绑紧牵引带，打开牵引开关，调整牵引重量不超过自身体重10kg,维持牵引15分钟，并调整至腰椎后伸位30o左右。
三、卧床休息 急性发作或手法复位的患者，应适当卧床休息，以消除骶脊肌痉挛，促使关节水肿消退并减轻疼痛。并可防止习惯性腰椎紊乱症。
四、封闭疗法 小关节突关节囊封闭具有解痉镇痛的作用。可用2%的利多卡因注射液5ml加入曲安奈德混悬液1ml或醋酸泼尼松龙（强地松龙）25mg的混悬液，用7号腰椎穿刺针或心内注射针，在棘突旁1.5cm的小关节压痛点处，浸润小关节周围。一般选择腰4～5以及腰5～骶1小关节作多部位注射。
五、外用药物治疗
1.可用麝香虎骨膏、伤湿止痛膏、祖师麻膏外贴。
2.正骨水、红花油等涂擦。
3.可用舒筋活络药膏、消肿止痛药膏、消瘀膏、坎离沙合活血止痛散等外敷。
4.中药外托及熏洗：可用当归60g，红花30g，乳香30g，没药30g，儿茶60g，无名异40g，紫荆皮60g，威灵仙60g，川芎40g，葛根60g，伸筋草60g，透骨草60g，草乌30g，木瓜60g，落得打60g，五加皮60g。上药粉碎成细末混合均匀，每次取50g～100g，用陈醋调匀外敷于患处，加红外线或神灯照射30～40分钟，每日1次，外敷5～7天。亦可用上药装入布袋封口，加水1500ml，煮沸20分钟，与患处热敷，每日2次。
六、其它疗法
1.可应用热敷、超短波、频谱等物理治疗，以使肌肉放松、水肿消退及改善局部血液循环。
2.针灸疗法：取穴：肾俞、环跳、委中、殷门、阳陵泉、阿是穴。用泻法，每日1次，10次为1个疗程。
3.中药离子透入疗法：选用舒筋活血、消肿止痛的中药，进行离子透入治疗。
七、药物治疗
（一）西药治疗 腰痛明显时，可口服消炎止痛、解痉的药物，如布洛芬、芬必得、英太青、吲哚美辛（消炎痛）等。
（二）中医辨证分型及方药
1.气滞血瘀型：有外伤史、急性发作疼痛，腰部功能受限者。治宜理气活血，舒筋活络。方用活血止痛汤加减：红花10g，赤芍9g，当归12g，川芎9g，丹参15g，乳香6g，没药6g，紫荆皮9g，威灵仙12g，葛根15g，伸筋草15g，木香6g，落得打9g，苏木6g，木香6g，青皮12g，三七3g，甘草3g。
2.风寒湿痹型：慢性发病者，平时有腰痛病史，疼痛遇寒冷或气候变化时加重，得温痛减。治宜祛风除湿，舒筋活络。方用麻桂温筋汤：麻黄9g，桂枝12g红花6g，白芷20g，细辛6g，赤芍12g，桃仁6g伸筋草15g，葛根15g，威灵仙15g，木瓜15g，海桐皮15g，桑寄生15g，牛膝12g甘草3g。
3.肝肾亏虚型：平时有腰膝酸困，或经常习惯性发病，或年老体弱者。治宜补肾强筋，舒筋通络。方用补肾壮筋汤加减：当归12g，熟地12g，牛膝12g，山药10g，茯苓12g，续断12g，杜仲12g，白芍12g，青皮9g，五加皮9，伸筋草15g，桑寄生15g，红花6g，破故纸10g，枸杞子12g。
预防与调护
1.腰的保护：睡床要软硬适中，避免睡床过硬或过软，使腰肌得到充分休息；避免腰部受到风、寒侵袭，避免腰部长时间处于一种姿势，肌力不平衡，造成腰的劳损。
2.腰的应用：正确用腰，搬抬重物时应先下蹲，用腰时间过长时应改变腰的姿势，多做腰部活动，防止逐渐发生劳损，因工作性质而用腰过度或已产生轻度劳损时，应早用腰痛宁胶囊等药物，避免劳损进一步加剧，而最终引起腰椎退性改变。
3.腰部保健运动：坚持腰的保健运动，经常进行腰椎各方向的活动，使腰椎始终保持生理应力状态，加强腰肌及腹肌练习，腰肌和腹肌的力量强，可增加腰椎的稳定性，对腰的保护能力加强，防止腰椎发生退行性改变。
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