踝部骨折
《金鉴》日 “踝骨者，腑骨之下，足跗之上，两旁突
出之高骨也，在内者为内踝，俗名合骨，在外者，为外踝，
俗名核骨。”踝部骨折是常见损伤，多见于青壮年。
(一)病因病机
踝部骨折是关节内骨折，其损伤原因复杂，骨折、脱位、韧带损伤类型较多，可单独发生，亦可二者或三者同时有之。以骨折发生原因和受伤姿势常见分为外旋、外翻、内翻，纵向挤压，侧方挤压和踝上骨折，可单发或兼发，每型中又以暴力的大小分为三度，轻则一度单踝骨折，继则二度内、外双踝骨折，重则三度内、外、后三踝骨折。
1．外旋骨折：发生在小腿或足不动时，足部强力外旋或仑腿强力内旋时，距骨体前外侧挤压外踝的前内侧，使外踝向外旋转向后移位而骨折。骨折多为斜形或螺旋骨折。若暴力继续作用，合并内踝撕脱骨折，重则距骨向外旋转移位时，将胫骨后缘撞断一块，而成三踝骨折。
2．外翻骨折：由高处落下，足外翻着地，或小腿外下方受暴力直接冲击，使足强力外翻，内踝发生横形或斜形骨折。骨折线与胫骨下关节面相平，骨折移位不多；若外力较大继续作用可成双踝或三踝骨折。
3.内翻骨折：高处落下，足外缘首先着地或小腿内下方受暴力直接打击，或步覆在高低不平之道上，足底外侧踩凸，使足突然强力内翻，外侧韧带损伤断裂，将外踝尖端甚则整个外踝撕脱而骨折。
4．纵向挤压骨折：从高坠下，足底落地而引起。严重时胫骨下端且波及关节面，发生粉碎骨折或T、Y型骨折（pillon骨折），腓骨下端亦同时骨折或粉碎。
5．侧方挤压骨折：足部被挤压在两重物之间，暴力直接作用于内、外踝而发生骨折，多为粉碎型或横断型，以双踝为多，常合并皮肤穿破伤。
6．踝上骨折：为关节外骨折，多见于儿童，系旋转外力造成。胫骨发生在骨骺及骨骺端，骨折块向上后移位，腓骨发生在下1/3细弱部。骨折易愈合，功能恢复满意。有骨骺损伤时，发育障碍，可发生内翻畸形。
(二)症状与诊断
踝部肿胀较甚，皮色青紫，疼痛、压痛，畸形明显，有骨擦音。外翻骨折多呈外翻畸形，内翻时疼痛减轻，外翻时痛剧；内翻骨折与外翻骨折症状相反。距骨脱位时，则畸形更显。X线照片可协助明确诊断，详细询问外伤史和受伤时的体位、姿势则可明确发病机制和骨折类型。
(三)治疗
手法复位时，应采取于伤时暴力相反的姿势，是治疗踝 关节各类骨折的原则。 ，
1．整复方法
(1)外旋骨折：患者在单侧腰席、局麻或不麻醉下，平卧于整复床上，屈膝90。，一助手站于患肢外侧，双手环抱持握小腿上端；另一助手站于患肢下部，一手握其足背，一手握其足跟，对抗拔伸牵引。远端助手在牵引下，并将患足轻轻向内旋转，术者一手顶住内踝上方，一手推挤外踝和距骨，使其内翻反旋，骨折即可复位。若有后踝骨折，可在上述牵下，背伸踝关节，使跟腱紧张，术者用双手在跟腱上方进行推挤、按压，使之复位。
(2)外翻骨折：牵引手法同上，并在拔伸牵引下，将踝部内翻，如后踝骨折合并距骨后脱位者，可用一手握胫骨下段向后推，另一手握足跖部向前提，同时徐徐背伸踝关节，利用紧张的关节使踝复位。 、
或患者侧卧于床上，健肢屈曲，伤肢伸直，外踝在下，内踝在上，下垫一小枕。助手两人，一人双手环抱握住小腿上部，另一助手站手或坐于患肢下部，两手分别握足背和足跟，对抗拔伸牵引。远端助手在牵引下，将患足内翻，术者甩双手拇指顶住内踝下缘，行推挤按压，使骨折复位。若伴外踝骨折时，在内翻其足时，骨折多可复位。
(3)内翻骨折：牵引手法同上，牵引时，将踝关节外翻，并于内外踝处，双手按压对挤，使骨折复位。或侧卧，内踝在下，外踝在上，牵引手法同外翻骨折，牵引后，远端勘手将足外翻，术者于内外踝处，双手按压对挤，使骨折复位。
(4)纵向挤压骨折：牵引手法同外旋骨折，在牵引拔伸下，术者双手在内外踝处按压对挤，使其分离的内外踝复位。
(5)侧方挤压骨折：多有皮肤穿破，应先处理伤口，然后整复骨折。
(6)踝上骨折：整复方法同胫腓骨下段骨折。
2．固定方法：通过实验，踝部骨折，应固定在90度的功能位，周围韧带可以稳定踝部骨折。
外旋骨折，整复后小夹板超关节中立功能位固定；外翻骨折，整复后小夹板超关节内翻功能位固定；内翻骨折小夹板超关节外翻功能位固定；纵向挤压骨折，小夹板、纸压垫超关节功能位固定，配合跟骨牵引；侧方挤压骨折，局部外固．定后，应尽早活动；踝上骨折，小夹板超关节固定，配合骨牵引或皮肤牵引。三踝骨折，亦可用袜套悬吊牵引。固定夹板5块，内、外、后侧夹板等长，上自小腿上1／3中部，下齐足跟；前侧板两块，置于胫骨嵴的两侧，上自小腿上部，下至踝关节上2厘米，以不碍踝关节背伸呈90度为准。 纸压垫的放置，后侧板在踝后方放置一塔形垫，有后踝骨折者，纸压垫应稍加高，顶点对准胫骨下端后踝骨折处，有距骨脱位者，塔形垫应放在距骨后方，前侧板应分别放置一平垫内外侧板应用梯形垫。外旋、外翻型，内侧板应将梯形垫高的一侧放予踝上，低的一侧向下，其夹板下端应稍高于外侧，以利内翻；外侧板在踝上放一较低的梯形垫外，还需放置梯形垫，其高端放在踝下，对准跟距骨处，低端向上，以维持踝关节在内翻位。内翻形内外侧梯形垫放置方法，与外翻型相反。骨折无内、外翻畸形，仅向侧方移位
者，固定时，两侧压力垫均等，用直型木板将足固定在中立位。
骨折复位后，在持牵下，外敷消肿药膏，绷带缠绕包扎，其近踝处，用8字绷带固定踝关节，以维持在90度功能位。纸垫按上述放置好，小夹板超踝关节固定，在内外侧夹板下端用其系带结扎好，无系带者，可用与内外侧夹板等宽的胶布固定其下端。夹板固定6～8周，有牵引者，4周后解除牵引，单纯夹板固定2周。
老师认为胫骨下端粉碎造成的 pillon骨折，属踝关节骨折。
由于垂直挤压，胫骨下端暴裂、短缩移位，踝穴关节面损伤，最容易引起创伤性关节炎，因此必须早期跟骨牵引，重量宜大，同时每次换药都应做对向挤压，以矫正暴裂粉碎后横径增宽。因为胫腓韧带往往损伤较小，故可不必超踝夹板固定，仅用一般踝关节夹板固定，大力牵引即可。此处不易发生骨折不愈合，而容易感染，形成骨髓炎，因此不主张切开内固定，但要早期足尖绑绳，患者自己牵拉活动，使踝关节早期磨合，预后良好。
老师认为三踝骨折复位方法仍以逆骨折发生过程进行，一般的三踝骨折都是由先双踝后后踝的顺序发生，因此，复位时应先复后踝。因后踝有关节囊附着且粗大强劲的跟腱通过，骨折时出血疼痛造成局部组织痉挛，将骨折块卡压在外后方，使之不宜复位。因此三踝骨折整复时必须在麻醉后经C型臂引导下进行，由于跟腱松弛，周围韧带牵拉缓解，很容易解剖复位。复位后需行石膏托坚强背伸位固定，以对抗麻醉过后周围肌腱韧带牵拉造成的再移位，半月后拆除石膏，改手法理筋、中药膏外敷、超踝夹板固定治疗。治疗过程中前两周各进行一次拍片复查，必要时CT重建，确保后踝解剖对位，是骨折治疗成功的重要保证。
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