第八录

肾者主水，受五脏六腑之精而藏之

一、原文释义

   “肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”出自《素问·上古天真论篇第一》。“水”指肾精所化之水。本文总结了当前对“肾主水”理论内涵的认识，提出了“肾主水”的本质内涵。

二、中说西证

    肾司开阖与球—管平衡。

三、中医内涵

㈠“肾主水”理论渊源

    “肾主水”理论源于《内经》。如《素问·逆调论》指出:“肾者水藏，主津液”；《素问·水热穴论》云:“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”。水液由胃而入，经体内脾肺等脏代谢，而这整个机体水液代谢过程却是由肾所主。《素问·经脉别论》载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。《血证论》认为“肾者水脏……主藏精气……肾又为水之主”。这些中医经典文献均强调肾对水液的主宰作用，形成了“肾主水”的中医藏象理论。后世医家对于“肾主水”理论亦多有阐述与发挥。

肾所主之“水”内涵广泛。《内经》所述之水有三层含义:一是指肾精所化之水。如《素问·上古天真论》云:“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，此处“水”指肾精所化之水。蒋紫嫣等^[1]认为五脏所化生的五液、天癸之水和肾精都属于“水”的范畴。二是指肾气化之水液、津液。如《素问·逆调论》曰:“夫水者，循津液而流也，肾者水脏主津液”，此句中“水”意为肾气化之津液。有学者认为，人体内流动的液体皆为“水”^[2,3]。如《难经·四十九难》中对肾所主之水亦进行了论述:“肾主液，入心为汗、入肝为泪、入脾为涎、入肺为涕，自入为唾”，则进一步将肾中津液分为五类。三是指五行之水。中医依据藏象思维将五行与五脏相应，以比类五脏的生理功能^[4]，如《素问·玉机真藏论》曰:“冬脉者，肾也，北方水也”，肾象水。

㈡“肾主水”理论内涵

“肾主水”是指肾脏可通过其对水液的排泄以及重吸收功能调节全身水液代谢。全身的津液通过肾中精气的蒸腾气化, 升清降浊, 清者蒸腾上升以布散全身, 浊者下降化为尿液, 排出体外。全身津液代谢的每一个环节都依赖于肾的蒸腾气化功能, 这一功能主要依托肾中精气即肾气而主宰, 肾精包涵肾阴、肾阳，肾阳蒸化肾阴而产生肾气，肾气通过气化功能实现对水液代谢的主宰作用，具体而言，就是主开阖功能：开是排出废水，阖是将机体需要的水液得以保存。通过气化而开阖，清者升腾，浊者降泻。

四、现代研究

在现代医学体系中，肾脏对水液代谢的调节主要依靠肾小球的滤过功能和肾小管的重吸收功能。肾性水肿是由多种因素引起肾排泄钠、水减少，导致钠水潴留，细胞外液增多，引起水肿。肾性水肿根据发病机制主要分为两大类:肾炎性水肿和肾病性水肿。

肾炎性水肿：主要是由于肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能基本正常造成“球管失衡”和肾小球滤过分数(肾小球滤过率/肾血浆流量)下降，导致水、钠潴留。肾炎性水肿时，血容量常增加，伴肾素血管紧张素醛固酮系统活性抑制、抗利尿激素分泌减少，因高血压、毛细血管通透性增加等因素使水肿持续和加重。从中医学的认识角度看，肾小球的滤过功能类似于“开”，而肾小管的重吸收功能与“阖”相当。那么，“球管失衡”和“开阖失司”便有异曲同工之妙。

肾病性水肿：主要由于长期、大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗入组织间隙，产生水肿；同时，由于有效血容量减少，**肾素血管紧张素-醛固酮系统激活、抗利尿激素分泌增加，肾小管重吸收水、钠增多，进一步加重水肿。

五、中西会通临证思路

既然水肿的原因在于“开阖失司”，而“开阖失司”有咎之于肾气之衰，故固护肾气在肾脏病的治疗中就显十分为重要了。

㈠祛邪以扶正

外邪直中少阴是肾脏病过程中常见的现象，因此祛风法的运用极为常见，不仅在外邪入侵时用，对长期顽固的血尿、蛋白尿也常用祛风法治疗，且常获良效。常用的药物有：防风、荆芥、蝉衣、地龙、僵蚕、肿节风等。在外邪中，常以风湿热邪的侵入危害最重，这与现代医学认为感染是慢性肾脏病加重和复发因素的认识理念是一致的，因此清热利湿之法是治疗肾脏病的常用之法，特别是在疾病的急性期或慢性期急性发作者尤为常用。一般而言，属上焦湿热者一般表现为恶寒少汗，身热不扬，头重如裹，肢体困重，咽部不适，甚至干痛、咳嗽、咯痰黄稠等等，体查见咽部充血、扁桃腺肿大，或肺部听诊有干湿性啰音，即是外感湿热伤于肌表，壅阻于肺之征象，则以宣透为主，兼以化湿淡渗。宣透即是宣肺，使湿从皮毛而出。正如叶天士说：“宜从开泄，宣通气机，以达归于肺”，在宣透的同时根据热邪之轻重，予以清化，则湿去热退；若皮肤有斑、丘疹，甚至并发痤疮、疖肿者，因肺外合皮毛，理当属上焦湿热证之范畴，应以泻火败毒为主少佐宣透，方药一般选用五味消毒饮加减。若因饮食不节、不洁，感染湿热疫毒，出现脘腹满闷、恶心呕吐、大便稀薄或黏滞不爽、秽臭难闻，或仅见口黏、口苦、食不闻香、舌苔黄腻、脉滑数，西医诊断属急慢性胃肠炎、痢疾者，皆属中焦湿热之证；当然如果是胃肠型感冒者，则应属上焦与中焦合为病。中焦之湿热，重在化湿，燥湿清热，辛开苦降，调畅枢机。吴鞠通谓“治中焦如衡，非平不安”的实质，就是要平衡中焦的湿盛之偏，半夏泻心汤、黄连温胆汤则是常用的燥湿清热之剂。若污秽之邪偏盛者，常取鲜藿香、鲜佩兰、鲜菖蒲、鲜荷叶、厚朴花等芳香之品辟秽化浊，再佐以淡渗利湿之味则收获更捷。下焦湿热之证的表象，除了尿频、尿急、尿痛、痛引腰腹、小便余沥、尿带砂石、尿中见血、小便浑浊乳糜、阴中掣痛、睾丸坠胀而痛、肿大如核、**潮湿等症状体征外，尿检有白细胞、红细胞、管型等改变者，应在利湿的基础上伍以清热，利湿须使用淡渗，不宜逐水。常用茯苓、猪苓、泽泻等，而对于湿热之证，则竹叶、萆薢、生苡仁、滑石、土茯苓、茵陈等，利湿而兼清热，实为双管齐下之法。若有阴液不足之证者，则多选知柏地黄汤、猪苓汤育阴利湿、标本兼顾。总之，对上、中、下三焦湿热证的治疗，一定要遵循叶天士提出的“渗湿于热下，不于热合，势必孤矣”的原则，使湿与热分离，然后围而歼之。此外，有血瘀证存在者，当以活血化瘀法治之。

㈡调脾固肾气

脾胃为后天之本，水谷化源，调理脾胃，则能使水谷滋养气血，从而滋养肾中阴阳。此理易知，无须多言。笔者想说明者有两点：其一，在五行中，脾土制约肾水，脾胃强健有助于肾气的气化。再者，脾胃升清运化水湿，湿浊不运，势必经肾气气化而泄之，故脾运如常则能减轻肾气之压力。清气得升，也是对肾气气化的协助作用。临床上，笔者用补中益气汤、参苓白术散、归脾汤等加减治疗慢性肾脏病15例，疗效肯定，原因就在于此。

㈢注重养生固肾气

慢性肾脏病患者切忌做剧烈的运动锻炼，但长期卧床亦无好处，最好练习一些传统的运动项目，如八段锦、太极拳、真气运行法等。传统养生**虽名目繁多，但万变不离其宗，其宗在于固护肾气，所谓丹田之气、真气就是肾气。健康之人养生在于防病，延年益寿。有病之人实践养生之法，则可以祛病、康复。慢性肾脏病患者最宜练功。当然要在专人指导下练习，以防走偏。

综上所述，慢性肾脏病往往以肾气气化失司为肇始，可见肾气的气化功能与现代医学之肾功能密切相关，不论是外感、内伤最后均影响到肾气气化功能的失司。其治疗均应以时时刻刻固护肾气为己责，肾气的存亡则是疾病能否康复的关键。