第十八录

孙络外溢，则络有留血

一、原文释义

“孙络外溢，则络有留血”，出自《素问·调经论篇》。“孙络”为经络中最细小的分支，是营卫气血交会及化生场所，“留血”即瘀血。此句可解释为：孙络中的气血向络外溢出时，络脉中会有血液留滞，即瘀血。清代医家唐容川对此病理现象还有更详细形象的论述，如他在《血证论·瘀血》中说：“世谓血块为瘀，清血非瘀，黑色为瘀，鲜血非瘀，此论不确。盖血初离经，清血也，鲜血也，然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血。”明确指出不论清血鲜血，只要因故脱离原来循行的经脉，就成了瘀血。

二、中说西证

血瘀证内涵之“离经之血为血瘀”。

三、中医内涵

㈠孙络外溢，则络有留血

《灵枢·脉度》曰：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”指出从经脉分出的络脉称为十五别络或大络，最细小的络脉称为孙络，分别于体表的为浮络。经络是人体气血的根本通路，经为气血运行的主干道，别络次之，孙络最细最远。《素问·三部九候论》曰：“经病者治其经，孙络病者治其孙络血，血病身有痛者治其经络……索其结络脉，刺其出血，以见通之。”为后世医家针刺通络奠定了理论基础。《素问·举痛论》曰：“脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”“小络”包含孙络，寒邪可导致孙络拘急，卒然疼痛。《素问·缪刺论》曰：“有所堕坠，恶血留内。”指出跌损劳伤等可损伤经络引起出血证及血瘀证。清代喻嘉言在《医门法律·络脉论》中更加详细论述了络脉的特征：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络分支为一百八十缠络，缠络分支连系三万四千孙络”，他把十二经的络脉分层细化为：络-系络-缠络-孙络，并指出孙络之间有相互络合气血交换的缠绊，这进一步丰富了络脉论述。经络像是人体内部的一张立体网，运行气血，联通脏腑，输送能量，经络通则百病消，不通则百病由生。

孙络就像人体气血网络中的末梢部分，既有渗灌气血、濡养周身组织的作用，同时也是邪气出入的途径之一，而在某些因素影响下，气血不循正常的经络路径运行，而向孙络外部溢出，突破了正常的脉道约束，溢出的气血在络脉中停留积聚，不能正常参与循环，形成瘀血状态。“孙络外溢，则络有留血”，其原因有虚实两端，“虚”为气虚不能固摄，血则外溢，“实”为外感邪气，气血壅滞，损伤脉络，进而引发孙络外溢和留血，以及孙络损伤，如跌打、刀伤等，破坏了孙络的完整性，血流脉外，滞留络脉，形成留血。孙络外溢、络有留血可导致局部出现疼痛、肿胀、瘀斑等症状，留滞的血液阻碍了局部气血的正常流通，不通则痛，故出现疼痛。血液积聚，可形成肿胀，体表的孙络留血，可表现为皮肤瘀斑。若孙络外溢、络有留血的情况得不到及时纠正，留血作为一种病理产物，可进一步影响全身气血的运行和脏腑的功能。瘀血阻滞，可影响脏腑气机，导致脏腑功能失调，如心脉中的孙络留血，导致胸痹心痛的发生；慢性肾脏疾病中，血尿的出现，常为肾之孙络外溢之故，治疗亦需要关注肾络“留血”。

㈡  离经之血为血瘀

唐容川明确提出“离经之血为血瘀”。不仅指出凡离经之血不论清浊鲜紫，都是瘀血，纠正了世人只认为血块为瘀血而清血不是瘀血的观点，而且还认为“血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血。”（《血证论·吐血》）可见血不在经脉中运行，停留积聚在血脉之外，即为血瘀。不以血之清浊论瘀，只以离经有害论瘀，此因“凡系离经之血，与荣养周身之血已睽绝而不合……此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机”，故有“瘀血不去，新血不生”之论断。唐容川还认为瘀血是有形的邪气，其危害多种多样，且根据部位不同而表现出不同的症状。如瘀血扰心可引起怔忡健忘，瘀血壅肺则阻碍气道，导致咳嗽。随着瘀血的积聚，可能形成结块，阻滞气机，造成腹部或心下的积聚，形成癥瘕；瘀血会化为痰水，血与津液同源，津液因瘀而滞则转化为痰水，进而引发水肿等症。

妇女月经及生育中容易出现血瘀，如果小产可导致离经之血未能排尽而停留在小腹，也属瘀血，比如《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“曾经半产，瘀血在少腹不去”，以及《血证论·男女异同论》中言：“女子胞中之血，每月一换，除旧生新，旧血即是瘀血。”可知女性经期本应排泄而未排泄之血，亦可视为离经之血的瘀血。

四、现代研究

㈠  对“孙络”的相关认识

现代医血从大血管依次分出中、小血管及微血管，认为人体全身约有400亿根毛细血管，可见“孙络、缠络”与西医学之中小血管、微血管、毛细血管网及微循环在生理功能上具有高度类似性，它们既是气血会聚之处又是其输布、运行的重要通道，在生理功能上与现代医学数以亿计的毛细血管相类似。

从现代解剖学角度来看，每个肾脏约有100万个肾单位，肾单位由肾小体和肾小管构成，肾小球由丰富的毛细血管网构成。肾动脉分支在入肾小体后一般可分为5个初级分支，而后汇集成出球小动脉，继而在肾小管周围形成球后毛细血管网，最后汇集为小叶间静脉，这些在结构上与中医关于络脉的描述十分相似。

内科疾病中多种炎症因子可引起血管内皮细胞损伤、微循环障碍或出血等病理损伤，与“孙络外溢，则络有留血”一理，故笔者认为微小的肾小球、肾小管的结构与功能也正是肾之孙络所在，管周毛细血管细长、网状分布、血流缓慢的特点是肾络瘀滞的生理学基础^[1]。慢性肾脏病常由某些因素引发免疫反应，大量免疫复合物易广泛沉积于肾小球，继而损伤毛细血管壁的分子屏障、电荷屏障，使其通透性发生变化，导致红细胞、白蛋白等精微物质外漏，引起血尿、低蛋白血症等病变，肾小球内亦出现大量微小血栓。血液里的白蛋白、红细胞等物质，归属于“血”，其漏出即是“外溢”，肾小球内大量血栓，正是血瘀，即为“留血”，其如同失去流动性的死水，阻碍气机升降浮沉，使得慢性肾脏病不断发展。

㈡  “离经之血为血瘀”的病理基础

“离经之血为血瘀”的本质与现代医学的血管内皮损伤、“凝血-纤溶系统”失衡、“炎症-凝血-铁死亡”交互作用三大机制深度契合。

1.血管内皮损伤与微血管病变

现代医学研究表明，血管内皮糖萼层（Glycocalyx）损伤及紧密连接蛋白（Claudin-5）下调，则导致血管通透性增加。糖尿病视网膜病变（DR）过程中，高血糖诱导内皮间连接蛋白（如ZO-1、occludin）表达下调，激活PKC-β通路促进VEGF表达，破坏血-视网膜屏障，引发硬性渗出及点状出血。高血压性微血管病血管紧张素II（Ang II）诱导氧化应激，导致内皮细胞凋亡及微动脉瘤形成。内皮屏障修复是治疗早期血瘀证的关键靶点，如联合使用黄芪（调节NO通路）与贝伐珠单抗（抗VEGF）可协同改善DR预后^[2]。丹参酮（Tanshinone IIA）通过抑制HIF-1α/VEGF信号，减少血管渗漏^[3]。凡此等等，皆可视为是中医“脉道不固，血溢成瘀”的科学注脚。

2.“凝血-纤溶系统”失衡与血栓形成

凝血酶受体（PAR-1）过度激活及纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）基因多态性，导致纤维蛋白清除障碍：血流淤滞（久卧、手术）易形成深静脉血栓（DVT），从而激活血小板P2Y12受体，促进纤维蛋白交联。弥散性血管内凝血（DIC）时，脓毒症诱导组织因子（TF）释放，触发全身性微血栓形成。水蛭素（Hirudin）通过直接抑制凝血酶，减少DVT复发率^[4]。因此，凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）、D-二聚体升高提示纤溶系统代偿，亦是“瘀阻脉络”的病理学基础。

3.“炎症-凝血-铁死亡”交互作用

脑出血（ICH）后血红蛋白分解产物激活小胶质细胞TLR4/NF-κB通路，释放IL-6、TNF-α（瘀毒化热）^[5]。丹参多酚酸通过上调铁蛋白重链（FtH），减轻神经元铁死亡。肾小管上皮细胞（TECs）铁死亡释放HMGB1，激活TLR4/NF-κB通路促进纤维化。铁螯合剂（如去铁胺）与活血化瘀中药联用，可协同减轻铁过载损伤。

刘宝厚教授根据多年来对肾脏病的临床研究，提出慢性肾衰竭“瘀血不去，肾气难复”的观点，指出血瘀贯穿慢性肾衰竭始终，是肾衰竭发生发展的重要影响因素，从而依据“离经之血为血瘀”的根本理论，创制了活血止血胶囊，有效减缓了慢性肾脏病的进程。活血止血胶囊主要成分包括三七、琥珀等中药材，治疗因“离经之血”所形成的血瘀状态。这些药材经过科学配比，具有显著的活血化瘀、调理气血功效。它们通过抑制血小板聚集和黏附、促进红细胞变形能力、改善微循环障碍、增强巨噬细胞吞噬功能等多种机制，发挥治疗作用。

㈢  三七“活血止血、去瘀生新”的现代研究

三七被称为伤科圣药，具有活血止血、去瘀生新的突出功效，其所含的化学成分是其发挥药效的物质基础。李新等^[6]研究证实，三七活血作用的药效物质基础为皂苷类成分，如人参皂苷Rg1、Rd及三七皂苷R1等，其中人参皂苷Rg1、Rd不仅具有活血的作用，还具有消炎镇痛的作用，三七皂苷R1同时具有抗炎、神经保护等多种作用，三七素、人参皂苷Rb2为发挥止血作用的化学成分。本实验证实了三七“活血止血,消肿定痛”的物质成分。李玉卿等^[7]研究发现三七总皂苷可作用于血管平滑肌细胞，调节钙离子通道，使血管平滑肌舒张，通过扩张血管而发挥三七的活血作用；三七中的有效成分如人参皂苷Rg1等，可抑制血小板膜糖蛋白的表达，减少纤维蛋白原与血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的结合，从而通过抑制血小板聚集，降低血液黏稠度，减少血栓形成而发挥三七的活血作用。这些实验证实了三七的“活血”功效。同时三七素又能诱导血小板释放ADP、钙离子等物质，增强血小板聚集功能，使血小板迅速黏附、聚集形成血小板血栓，堵塞破损血管以发挥三七的“止血”作用。

李玉卿等在研究中还发现三七通过抑制血小板聚集、降低血液黏稠度以及调节凝血与纤溶系统平衡，减少血栓形成，还可能激活纤溶酶原，使其转化为纤溶酶，促进纤维蛋白溶解，溶解已形成的血栓^[7]，此即类似于“祛瘀”的作用。范德生等研究^[8]发现,三七总皂苷可促进血管内皮细胞增殖、迁移，诱导血管生成，为组织再生提供血管网络，同时调节成纤维细胞的增殖和胶原蛋白的合成，促进肉芽组织形成和瘢痕修复，从而证实三七促进组织修复与再生,此即“生新”。

五、中西会通临证思路

“离经之血为血瘀”不但在内科疾病的炎症损伤中常见，在外科手术中亦均有发生。手术在去除病灶的同时，也损伤了组织细胞、血管结构，从而导致出血及血瘀的症状。有的人体可以自我逐渐修复，有的则长久难愈。笔者曾接诊一患者头痛三年，既往中西治疗均不见效，详追发病起因，患者渐回忆起头痛初起于一次眼科手术之后，手术乃是金创之伤，必有离经止血，离经之血即为血瘀，遂予以血府逐瘀与通窍活血之合方调治而疗效显著^[9]。