戴恩来教授中西医结合学术思想-“中说西证”-第二十一录
第二十一录
平治于权衡，去宛陈莝
一、原文释义
“平治于权衡，去宛陈莝”，出自《素问·汤液醪醴论》。“平治” 即恢复平衡的治疗；“权衡”本义指秤，权为秤砣，衡为秤杆，在此引申为衡量、斟酌之意；“去宛陈莝”中，“去”即去除；“宛”通“郁”，有郁结、瘀滞之意；“陈”指陈旧、久积；“莝”原意为铡碎的草，这里引申为排出、清除。本录的意思是治疗疾病要权衡各种因素，去除体内郁积陈久的代谢产物，包括瘀血、痰湿等，使人体阴阳、气血重新回归平衡。
二、中说西证
活水利水之今古对话。
三、中医内涵
《黄帝内经·素问》王冰注曰：“去宛陈莝，谓去积久之水物，犹如草茎之不可久留于身中也。”杨上善《黄帝内经太素·知汤药》将此句在“陈”字后点句，为“去宛陈，……”，杨注曰：“宛陈,恶血聚也。有恶血聚，刺去也。”又有《黄帝内经太素·九针要解》注曰：“宛陈，谓是经及络脉聚恶血也。”
张志聪在《黄帝内经素问集注》中将“莝”注解为腐秽之物，并认为其病位在脾胃，脾因腐秽之物而实，脾家实则不能为胃行其津液，津液不散而下输膀胱，治当运脾气，脾气运则腐秽去，如：“积者谓之菀，久者谓之陈，腐者谓之莝。夫脾主为胃行其津液，灌于四脏，行于四肢，充于肌肉。脾家实，则不能行其津液而下输膀胱，是以腐秽当去，而后形复也。”
水肿是体内水液潴留，泛溢肌肤而致头面、眼睑、四肢，甚至全身浮肿的一类病症，水肿在慢性肾脏病中多见，如急、慢性肾炎，肾病综合征等，“去宛陈莝”是水肿的治法之一。中医认为水病与血病息息相关，《素问·水热穴论》云：“其本在肾，其末在肺”，《金匮要略·水气病脉证并治》有云：“血不利则为水。”瘀血停留，水行不畅，水液充廓而成水肿；水肿又导致脉道不利，血行受阻，血与水的异常运行形成恶性循环加重病情。二者的关联在《血证论》中有更直接的论述：“病血者未尝不病水，病水者未尝不病血也。”
四、现代研究
现代医学已证实，多数肾小球疾病是免疫反应介导性炎症疾病，而免疫反应是肾小球疾病的始动机制。因多种因素，大量免疫原复合物在肾小球的广泛沉积，长期不去，则引发了肾脏后续的一系列损伤。这些在肾小球上大量沉积的免疫复合物，影响肾小球毛细血管壁免疫屏障及细胞屏障，导致通透性增加。刘朝臣等[1]研究认为，肾小球疾病的主要病因和发病机制有免疫复合物沉积、系膜细胞增值和基质增加、肾小球毛细血管内凝血、肾小管狭窄及微血栓形成等，这与瘀血可致水肿的中医理论不谋而合。
现代医学认为肾性水肿是由于机体蛋白代谢紊乱引起血浆胶体渗透压降低，水分进入组织间隙甚至体腔，从而产生皮下水肿及腹水、胸水，若出现下肢不对称性水肿、单侧胸水、经治疗后皮下水肿消散而腹水持续存在等情况则多考虑是血液的高凝状态形成静脉血栓所致[4]，应予以抗凝、抗血小板聚集类药物[5]。但此类药物大多是通过肾脏进行代谢，会增加肾功能不全患者的出血风险，活血化瘀类药物能扩张血管，改善微循环，增加局部血流量，从而有利于水液的代谢和排出，所以在选择合适的治疗药物及剂量的同时服用活血化瘀类中药会取得协同增效的作用。
五、中西会通临证思路
以活血之法而治水病，历来已久，但在明确诊断的肾小球疾病中运用活血化瘀法，则始于二十世纪70年代，代表医家为山西中医研究所的于家菊先生，所创方剂为“益肾汤”（系桃红四物汤合五味消毒饮加减而成）。之后，全国首届名中医刘宝厚教授提出了“瘀血不袪肾气难复”的学术思想，揭示了肾病过程中血瘀证的普遍存在。笔者临床治疗肾小球疾病水肿时常在处方中加入活血化瘀药，当归、川芎、丹参、赤芍、桃仁、红花、三七、鸡血藤等，特别是兼有活血利水之功用的益母草、泽兰、水蛭者，颇多常用。
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