戴恩来教授中西医结合学术思想-“中说西证”-第四十一录
第四十一录
诸淋者，由肾虚膀胱热故也
一、原文释义
“诸淋者，由肾虚膀胱热故也。”出自《诸病源候论·淋病诸侯》。概括淋证病机为肾气不足和膀胱湿热。
二、中说西证
淋证肾虚湿热病机的现代医学基础。
三、中医内涵
淋证以小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为基本特征。其起病或急或缓，其病程或长或短，长者久淋不已，时作时止，遇劳即发。小便频急者每日小便可达数十次，而每次尿量较少，或伴有发热，小便热赤；或小便排出砂石，排尿时尿流中断，腰腹绞痛难忍；或尿中带血或夹有血块；或小便浑浊如米泔或滑腻如脂膏，种种不一。病久或反复发作后，常伴有低热，腰痛，小腹坠胀，疲劳等症。
隋代巢氏《诸病源候论·淋病诸候》曰：“诸淋者，由肾虚膀胱热故也。膀胱与肾为表里，俱主水。水入小肠，下于胞，行于阴，为溲便也。肾气通于阴，阴，津液下流之道也。若饮食不节，喜怒不时，虚实不调，则腑脏不和，致肾虚而膀胱热也。膀胱，津液之府，热则津液内溢而流于睾，水道不通，水不上不下，停积于胞，肾虚则小便数，膀胱热则水下涩。数而且涩，则淋沥不宣，故谓之为淋。其状，小便出少起数，小腹弦急，痛引于齐。”将本病的病位及发病机理高度明确的概括为：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”这种以肾虚为本，以膀胱热为标的病机理论，为后世所宗。朱丹溪在《丹溪心法》中指出，淋证与脾肾功能失调密切相关，强调补脾温阳的重要性。李时珍在《本草纲目》中对淋证的病因和治疗进行了总结，认为湿邪是淋证的主要病理因素，并提出了相应的治疗方剂。叶天士在《临证指南医案》中详细论述了淋证的临床表现及其与湿热、气滞的关系，提出了活血化瘀的治疗思路。傅青主在《傅青主女科·产后编下卷》云：“由产后虚弱，热客于脬中，内虚频数，热则小便淋涩作痛，曰淋。”强调了淋证在妇科中的特殊表现，提出了用茅根汤针对性的治疗方案。
淋证的病位在肾与膀胱，肾与膀胱相表里，肾司开阖，肾虚是淋证发病的内因。肾者主水，肾虚则水液不归正化，易生湿邪，湿邪日久不化，变生湿热，流注膀胱，困厄肾气，使淋证反复发作，缠绵难愈。淋证反复不愈，湿热之邪久蕴下焦,更加重肾气的损伤，形成恶性循环。
四、现代研究
实验室检测结果显示[1]，尿路感染患者的免疫球蛋白和T淋巴细胞亚群的数值均偏低。有学者[2]提出“宿主易感性”的新概念，强调反复发作性尿路感染在缓解期存在全身及局部免疫功能低下的病理变化，这为发作期的病理变化奠定了基础。张军等[3]通过间接免疫荧光法测定CD3、CD4、CD8及CD4/CD8比值，结果表明，中药温阳清利疗法相比单纯的清利疗法能显著改善难治性肾盂肾炎患者的细胞免疫功能，并减少复发，显示出良好的远期疗效。中性粒细胞明胶酶相关的脂质沉积蛋白（NGAL）生成不足是复发性尿路感染（rUTI）发病机制中的一个因素。NGAL在UTI患者的尿上皮和肾脏中上调，并通过铁螯合表现出局部抑菌作用，在免疫系统中发挥作用，复发性尿路感染患者的NGAL水平显著低于非复发性患者[4]，提示反复的感染会削弱泌尿系统的免疫反应。小鼠中的趋化因子受体2（mCXCR2）在抵抗尿路感染中起着关键作用。中性粒细胞中mCXCR2的表达对于泌尿道的抗菌防御和维持组织完整性至关重要，它有助于有效清除尿路中的细菌。同时，上皮细胞中mCXCR2的表达可能充当炎症的负性抑制剂。Svensson等[5]的实验研究表明，表达mCXCR2的小鼠对实验性尿路感染反应迅速，能够有效清除肾脏感染；而缺乏上皮细胞mCXCR2的小鼠则出现了相反的表现。更为重要的是，mCXCR2敲除小鼠会发展为严重的急性肾盂肾炎，并伴随肾组织损伤，这也佐证了肾脏及泌尿道在非感染状态下可以正常表达mCXCR2。综上所述，泌尿系统免疫功能的正常与否，系尿路感染发生与否的关键，而中医肾气的旺盛与否，则与泌尿系统免疫功能的强弱有密切的关系。
五、中西会通临证思路
㈠ 邪不能独伤人，必因其虚而入，客其身形，病由生也。尿路感染的发作首先是局部（泌尿系统）和全身细胞或体液免疫功能低下（肾虚）而发病。急性的尿路感染必袪邪务尽，无论用中药或西药皆有效，疗程要够。对于女性无症状性菌尿者，有人主张用“白头翁汤”治疗，其灵感来自女性肛门与尿道相邻，病原菌多为大肠杆菌，而白头翁汤即为痢疾（肠炎）之专方。
㈡ 对于慢性尿路感染反复发作者，则应更加重视增强机体的免疫功能，加强补肾健脾法运用。肾虚的辨证需细分为肾阳虚、肾阴虚和肾气虚；而湿热的辨证则需明确湿重或热重。当然，瘀血阻滞存在也不可小觑。
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