戴恩来教授中西医结合学术思想-“中说西证”-第四十二录
第四十二录
五更泻，是肾虚失其闭藏之职也
一、原文释义
“五更泻，是肾虚失其闭藏之职也。”出自清·张璐《张氏医通·大小府门》。认为五更泻的病机是肾气亏虚，封藏失职。
二、中说西证
五更泻发生的现代免疫学基础。
三、中医内涵
㈠ 五更泻的病机
五更（3时～5时）泻以发病时间为特点命名，其证每于黎明时腹痛，肠鸣即泻,泻后即安，又名五更泄、晨泄、肾泄等。
张景岳在《景岳全书·泄泻》中说：“盖肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中之阳气不足，则命门火衰而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当阳气未服，阴气盛极之时，即令人洞泻不止也。”秦景明在《症因脉治·泄泻论》特别提出了肝火可以导致五更泻。
张璐在《张氏医通·大小府门》继承了张景岳之说，明确指出：“五更泻，是肾虚失其闭藏之职也。经曰：肾司开阖，肾开窍于二阴。可见肾不但治小便，而大便之开阖，皆肾操权也。今肾既衰，则命门之火熄而水独治，故令人水泻不止。其泻每在五更，天将明时，必洞泄二三次，以肾旺于亥子五更之时，故特甚也。”王清任治疗五更泻专从瘀血论治，其在《医林改错·脏腑记叙》中载曰：“五更泻三两次，古人名曰肾泻，是肾虚，用二神丸、四神丸治之不效，常有三五年不愈者，病不知源，是难事也。不知总提上有瘀血，卧则将津门挡严，水不能由津门出，由津门入小肠，与粪合成处，粪稀溏，故清晨泻三五次。”
㈡ 五更泻的临床表现和治疗
临床表现：黎明泄泻，肠鸣脐痛，泻后痛减，大便稀薄，混杂不消食物，形寒肢冷，四肢不温，腰膝酸冷，疲乏无力，小便清长，夜尿频多。舌质淡，舌体胖、多有齿印，脉沉细无力。治疗以温补脾肾为主，常用四神丸为主方加减治疗，方中补骨脂可补肾助阳、温脾止泻，为君药；肉豆蔻既可助补骨脂温肾暖脾，又兼有涩肠止泻之效，为臣药；佐以吴茱萸温中散寒、五味子涩肠止泻；生姜、大枣调补脾胃以助运化，共奏温肾暖脾、涩肠止泄之功。
四、现代研究
五更泻以腹痛、腹泻为主要特征，黏液便、便秘或泄泻交替性发生，时好时坏。从临床表现来看，与现代医学中的慢性结肠炎类似。慢性结肠炎的病因和发病机制复杂，一般认为与感染、免疫、遗传、环境、过敏及精神因素等诸多方面有关，可能是多种因素在发病过程中相互作用所致。
㈠感染因素
很多慢性结肠炎患者的粪便中未能检测出致病菌，但发病时使用抗生素则能不同程度控制病情；另一方面，当食用不洁或变质的食物，往往会发生肠道病变，且占结肠炎病因多数，这提示细菌感染可能为其促发因素。
㈡ 免疫因素
慢性结肠炎的发生，往往可引起大量淋巴细胞集结于肠系周边的淋巴结内，对抗发生肠系感染及肠道粘膜损伤的病毒，而中性粒细胞则针对细菌性感染起到免疫作用，在长时间炎症作用下，可引起免疫细胞增强攻击力，将正常细胞破坏，导致炎症加重，是长期炎症不愈原因之一；同时在血液中，一般都可发现抗结肠炎抗体（IGM）存在。
㈢ 遗传因素
据文献统计发现慢性结肠炎患者10%-20%的直系血缘亲属可发病，慢性溃疡性结肠炎患者一级亲属发病率显著高于普通人群，而患者配偶的发病率则不增加。
㈣ 环境因素
不同地区慢性结肠炎的发病率不同，这一现象可能与饮食、吸烟、卫生条件或暴露于其他尚不明确的因素有关。研究表明食物中的硫化物对结肠细胞有毒性作用，可能是结肠炎形成的一个重要机制。
㈤ 过敏因素
近年来国内外研究发现，慢性结肠炎的发生与过敏因素有一定的相关性，其发病机制可能是过敏者受致敏物质刺激，引起自身免疫反应，激发大量免疫细胞凝聚、结集在消化道粘膜表面，从而引起粘膜表面水肿、充血及渗液等炎症发生。
㈥ 精神心理因素
精神紧张致使内分泌激素失调可能起慢性结肠炎，机体处于紧张状态的时候属于一种应激的状态，此时下丘脑-垂体-肾上腺轴的过度激活，导致肾上腺皮质激素和胰高血糖素等应激激素的上升，影响肠腔内细菌和肠粘膜的相互作用，以及粘膜肥大细胞和神经递质的分泌，引起组织及血清中细胞因子如IL-6、INF等的升高，最终诱导肠道炎症变化。
综上所述，免疫因素、遗传因素，甚至过敏因素，都与中医之“肾虚”有密切的联系，可视为“五更泻，是肾虚失其闭藏之职也”的现代病理学基础。
㈦ 四神丸的现代药理学研究
现代药理学研究发现，补骨脂中的主要化合物为香豆素、黄酮和单萜酚类，具有抗菌、抗细胞毒性以及增强免疫等作用[1]；肉豆蔻的化学成分主要是木质素、苯并呋喃类新木质素、非苯并呋喃类新木质素、二芳基丙烷类、挥发油，其中挥发油具有抑菌作用[2]；五味子化学成分主要有木脂素类、多糖、挥发油等成分，其中水溶性多糖可减少回肠和结肠的炎症细胞的浸润，降低IL-4、IL-17A和TNF-α的水平，增加血清中IL-2和IL-10的水平，调节肠道菌群的平衡[3]；吴茱萸主要含有生物碱、苦味素、挥发油和黄酮等成分，吴茱萸碱和吴茱萸次碱为其主要活性成分，具有抗胃肠道溃疡、抗炎、抗肿瘤、抗氧化等作用，实验研究发现吴茱萸碱能显著对抗乙醇诱导的小鼠胃溃疡，改善胃部病变，降低 IL-6、TNF-α的水平[4]。调节免疫是四神丸治疗慢性结肠炎的主要作用机制，主要表现在对记忆性T细胞、辅助型T细胞1/辅助型T细胞2、调节性T细胞、辅助性T细胞17、滤泡辅助性T细胞/滤泡调节性T细胞、树突状细胞、B淋巴细胞和肠道菌群等以及多条信号通路调控作用，显示出四神丸良好的免疫药理作用[5]。
五、中西会通临证思路
“四神丸”适用于病情较轻且表现为脾肾阳虚证的患者，较重且表现为上热下寒证者宜用“乌梅丸”，因《伤寒论》“乌梅丸”条下有“亦主久痢”句。如病情甚重，脓血便持续者，可选择结肠滴注疗法，葛根芩连汤、三黄汤、乌梅丸皆可选用，此所谓急则先治其标也。
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