1.疾病概述

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，发病高峰年龄为45~60岁，但可发生于任何年龄。流行病学调查显示，RA的全球发病率为0.5%~1%，我国大陆地区发病率为0.42%，据此估测，我国目前有RA患者超过500万人，男女患病比率约为1∶4。虽然RA的病因与发病机制目前尚未完全阐明，但已明确其基本病理改变为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐造成关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。RA是一种高致残性疾病，是造成我国人群残疾的重要原因，且随着病程延长，RA患者的残疾率不断上升。除此之外，RA亦可并发肺部和心脑血管疾病、骨质疏松及恶性肿瘤等，不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降，亦给其家庭和社会带来巨大的经济负担。

2.发病机制

2.1西医发病机制

2.1.1遗传因素

研究表明，遗传因素在 RA 的发病中起着关键作用。人类白细胞抗原（HLA）基因，尤其是 HLA-DRB1 基因，与 RA 的易感性密切相关。特定的 HLA-DRB1 等位基因，如共享表位（SE），可编码特定的氨基酸序列，影响抗原呈递和 T 细胞的活化，进而参与 RA 的发病过程。除了 HLA 基因外，其他非 HLA 基因，如 PTPN22、CTLA4、STAT4 等，也被证实与 RA 的发病风险相关。这些基因通过影响免疫细胞的功能、信号传导通路等，在 RA 的发病机制中发挥作用。

2.1.2免疫因素

自身免疫反应启动：在 RA 患者体内，免疫系统错误地将自身关节组织识别为外来抗原，从而启动免疫反应。这一过程中，抗原提呈细胞（如树突状细胞、巨噬细胞等）摄取、加工关节组织中的抗原，并将其呈递给 T 淋巴细胞。T 淋巴细胞被激活后，分泌多种细胞因子，如白细胞介素 - 2（IL-2）、干扰素 -γ（IFN-γ）等，进一步激活 B 淋巴细胞。细胞因子网络失衡：RA 患者体内存在复杂的细胞因子网络失衡。肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）、白细胞介素 - 1（IL-1）、白细胞介素 - 6（IL-6）等促炎细胞因子大量产生，它们相互作用，形成正反馈调节环路，导致炎症反应持续放大。TNF-α 可诱导滑膜细胞增生、促进血管翳形成，并刺激破骨细胞活化，导致骨和软骨破坏。IL-1 能增强炎症细胞的浸润和活化，促进关节软骨降解。IL-6 不仅参与免疫细胞的活化和增殖，还可调节急性期蛋白的合成，加重全身炎症反应。自身抗体产生：B 淋巴细胞在 T 淋巴细胞的辅助下，产生多种自身抗体，其中类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸肽抗体（抗 - CCP 抗体）是 RA 的标志性自身抗体。RF 可与自身 IgG 的 Fc 段结合，形成免疫复合物，激活补体系统，导致炎症损伤。抗 - CCP 抗体对 RA 具有较高的特异性和早期诊断价值，其可能通过识别含有瓜氨酸化蛋白的抗原，参与自身免疫反应的启动和维持。

2.1.3环境因素

感染因素：多种病原体感染被认为与 RA 的发病相关。例如，EB 病毒感染后，其编码的某些蛋白可能与人体自身抗原存在分子模拟现象，导致免疫系统误将自身组织识别为外来病原体，从而引发免疫反应。此外，肠道微生物群的失衡也可能影响免疫系统的稳态，增加 RA 的发病风险。肠道黏膜屏障功能受损，使得肠道内的抗原物质进入血液循环，激活免疫系统，参与 RA 的发病过程。吸烟：吸烟是 RA 发病的重要环境危险因素之一。吸烟可增加 RA 的发病风险，且与病情的严重程度相关。吸烟可能通过影响免疫细胞的功能、促进炎症介质的释放以及诱导蛋白质瓜氨酸化等机制，参与 RA 的发病。研究表明，吸烟者体内抗-CCP抗体的阳性率更高，病情进展也更为迅速。

2.2中医病因病机

RA属中医学“痹证”范畴,古代医家根据病情特点,有“骨痹”“鹤膝风”“鼓槌风”等描述。《素问·痹论篇》云:“风、寒、湿三气杂至,合而为痹。”《济生方·痹》云:“非独责之于风寒湿,体虚相合,痹证乃生。”指出RA的发生与内、外二因均有关系。古代医家多认为,本病的基本病机为正虚感邪,邪滞经脉。现代医家在借鉴古代医家经验理论基础上,从多角度对RA的病因病机进行探讨。

2.2.1脏腑亏虚

《素问·痹论篇》云:“痹病,五脏亏虚为之大因。”强调了脏腑在RA发病中的重要作用。脾脾运化水液,脾气将水饮化为津液,传输至全身。《素问·至真要大论篇》言:“诸湿肿满,皆属于脾。”古代医家认为,脾与湿联系紧密。现代医家刘健认为,本病由脾虚为先,无权运化、输布水液,形成水湿、痰浊、瘀血等病理产物,相互胶结,造成关节肿大、畸形。脾运化谷食,为后天之本,气血生化之源。肾藏精,主骨生髓,为先天之本。肾精充足,筋骨得以矫健。肾虚致肾髓不能养骨,外邪趁虚而入,留滞筋骨关节,发为酸麻胀痛、屈伸不利等证。肝主藏血,主筋。《素问·痰论篇》言:“宗筋主束骨而利机关也。”肝血的充盈是筋骨正常屈伸活动的先决条件。若肝血亏虚,筋脉失充,则可能出现筋骨酸麻、肿胀、疼痛、伸缩障碍等症。

2.2.2营卫气血失调

营气行于脉中,可化为血液,营养全身,故又称为“营血”。卫气运行于脉外,起保卫功能,故称为卫气。营、卫二气内外相协而行,起到防御外邪、温养全身、濡润筋脉作用。若营卫气血失和,外邪乘虚而入,致使经络闭阻,从而引起肌肉筋骨失于濡养而生酸楚、麻木等症。

2.2.3外邪侵袭

《素问·痹论篇》言:“所为痹者,各以其时重感于风寒湿之气也。”指出六淫侵袭是RA发病的外在因素。侯雷等认为,风寒湿邪侵袭机体,停滞于肌肉筋膜、骨骼关节,加之寒邪收涩凝结,致关节重着、冷痛、屈伸受限。程岚研究发现,RA的发病与天气有关。在所研究的RA患者中,76.92%患者的关节不适与天气变化有关,尤其以阴雨、寒冷、大风天气影响最为显著;此外,天气变化还对RA患者的关节晨僵、肿胀、疼痛、情绪等带来显著影响。

3.诊断标准

国际上多沿用美国风湿病学学会（ARA）1985年诊断标准，该标准于1987年进行了修订，删除了损伤性检査和特异性较差的关节疼痛和压痛，对晨僵和关节肿胀的要求更加严格。
但我国类风湿关节炎较西方国家为轻，标准第一条及第二条我国患者不尽能符合，可以灵活掌握。现介绍如下：
（1）晨僵至少1小时（≥6周）。（2）3个或3个以上关节肿（≥6周）。（3）腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）。（4）对称性关节肿（≥6周）。（5）皮下结节。（6）手X线片改变。（7）类风湿因子阳性（滴度>1：32）。
确诊为类风湿关节炎需具备4条或4条以上标准。其敏感性为93%，特异性为90%，均优于1958年标准（敏感性92%，特异性85%）。

4.治疗

4.1西医治疗

4.1.1改善病情抗风湿药（DMARDs)药物是核心治疗药物，可以改善疾病进程，有效控制骨破坏和残疾。该类药物较非甾体抗炎药发挥作用慢，大需要1-6个月，故又称慢作用抗风湿药。这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。此类药物包括抗风湿药及免疫抑制剂，临床用药分为传统合成DMARDs(csDMARDs)、生物类DMARDs (bDMARDs )和靶向合成DMARDs (tsD- MARDs)。csDMARDs的代表性药物有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹等。bDMARDs如肿瘤坏死因子-α抑制剂、白细胞介素-6 拮抗剂、IL-1 、抗CD20单抗、T细胞共刺激信号抑制剂阿巴西普等。

4.1.2糖皮质激素(简称激素)能迅速改善关节肿痛和全身症状。在重症RA伴有心、肺或神经系统筹受累的患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而定。针对关节病变，如需要使用，常为小剂量激素，如泼尼松。激素治疗仅适用于少数RA患者，一般可用于以下几种情况:伴有血管炎等关节外表现的重症RA;不能耐受NSAIDs的RA患者作为 “桥梁”治疗;其他治疗方法效果不佳的RA患者;伴局部激素治疗指征(如关节腔内注射)。激素治疗RA的原则是小剂量、短疗程。使用激素必须同时应用DMARDs。在激素治疗过程中，应补充钙剂和维生素 D。对于关节腔积液严重者，可用关节腔积液抽吸与注射糖皮质激素，过频的关节腔穿刺可能增加感染的风险。

4.1.3生物制剂：可治疗RA的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子(TNF)-α拮抗剂、白细胞介素(IL)-1和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号抑制剂等。抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）：（1）英夫利西单抗，是TNF-α的单克隆抗体；（2）益赛普：是重组的人可溶性TNF-α受体融合蛋白。

4.1.4.植物药：目前，已有多种用于RA的植物药剂，如白芍总苷及雷公藤等。部分药物对缓解关节肿痛、晨僵均有较好作用。但是，长期控制病情的作用尚待进一步研究。

4.1.5外科治疗

经正规内科治疗无效及严重关节功能障碍的患者，外科治疗是有效的治疗方法。范围包括肌腱修补术、滑膜切除及关节置换术等。

4.2中药治疗

急性活动期根据临床表现对应中医证型为风湿痹阻、寒湿痹阻、湿热痹阻证、痰瘀痹阻证及瘀血阻络证。可在抗风湿药的基础上根据病情表现服用以下方药和中成 药。

4.2.1风湿痹阻证

症状：肢体关节疼痛，重着，或有肿胀，痛处游走不定，关节屈伸不利，舌质淡红，苔白腻，脉濡或滑。

治法：祛风除湿，通络止痛。

推荐方药：羌活胜湿汤加减，羌活、独活、防风、蔓荆子、川芎、艽、桂枝、青风藤。

中成药：木瓜丸、复方夏天无片、疏风活络片等。

4.2.2寒湿痹阻证

症状：肢体关节冷痛，局部肿胀，屈伸不利，关节拘急，局部畏寒，得寒痛剧，得热痛减，皮色不红，舌胖，舌质淡暗，苔白腻或白滑，脉弦缓或沉紧。

治法：温经散寒，祛湿通络。

推荐方药：乌头汤合防己黄芪汤加减。制川乌(或制附片)、桂枝、赤芍、生黄芪、白术、当归、生苡仁、羌活、防己、生甘草。

中成药：通痹片、黑骨藤追风活络胶囊、独一味胶囊等。

4.2.3湿热痹阻证

症状：关节肿痛，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，烦闷不安，或有发热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

治法：清热除湿，活血通络。推荐方药：宣痹汤合三妙散加减。生苡仁、防己、滑石粉、连翘、苍术、黄柏、金银花、萆薢、羌活、赤芍、青风藤。

4.2.4痰瘀痹阻证

症状：关节肿痛日久不消，晨僵，屈伸不利，关节周围或皮下结节，舌暗紫，苔白厚或厚腻，脉沉细涩或沉滑。

治法：活血行瘀，化痰通络。

推荐方药：小活络丹加减。炙乳香、炙没药、地龙、制南星、白芥子、当归、赤芍、川芎。

中成药：大活络丸、小活络丸、瘀血痹片等。

4.2.5气血两虚证

症状：关节肌肉萎痛无力，活动后加剧，或肢体麻木，筋惕肉瞤，肌肉萎缩，关节变形；少气乏力，自汗，心悸，头晕目眩，面黄少华，舌淡苔薄白，脉细弱。

治法：益气养血，活络祛邪。

推荐方药：八珍汤合蠲痹汤加减。当归、川芎、白芍、熟地黄、生黄芪、白术、茯苓、炙甘草、羌活、独活、桂枝、艽、海风藤、桑枝、木香、乳香。

4.2.6肝肾不足证

症状：关节肌肉疼痛，肿大或僵硬变形，屈伸不利，腰膝酸软无力，关节发凉，畏寒喜暖，舌红，苔白薄，脉沉弱。

治法：补益肝肾，蠲痹通络。

推荐方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、炒杜仲、怀牛膝、细辛、茯苓、当归、川芎、白芍、生地黄、熟地黄、补骨脂、鸡血藤、乌梢蛇、蜈蚣、地龙、生甘草。同时，辨证选择静脉滴注中药注射液:1.各证候均可选用具有调整骨代作用的中药注射液静脉滴注，例如注射用鹿瓜多肽等。2.根据病情，可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注，例如丹参类注射液、血塞通注射液。

4.3中医特色疗法

4.3.1针刺

具有活血化瘀、疏经通络的作用，可显著提高RA患者的疗效，可能和针刺抑制血小板活化相关。目前治疗RA多选用具有疏经络、利关节、补肝肾、调气血等作用的穴位。YANG等用毫针刺法刺激佐剂诱导关节炎模型大鼠的足三里，结果发现针刺足三里可以降低M1巨噬细胞数量，进而降低由其分泌白细胞介素-1β(IL-1β）的含量。王文娟等研究发现针刺足三里、关元、三阴交和阿是穴等多穴位并配合来氟米特片对于活动期RA贫血患者的疗效优于单纯来氟米特片治疗，认为其治疗机制可能与针刺调节免疫炎症及纠正贫血相关。

4.3.2灸法

具有温经通络、驱寒除湿的功效，可增强人体抵抗力。现代临床证实艾灸并配合西药治疗比常规西药疗效好。黄玲芝经研究发现，在常规药物基础上配合麦粒灸八邪穴对于改善风寒湿痹RA患者的手功能障碍、关节肿胀和晨僵时间等具有明确增效作用。陆文婷等经研究发现，艾灸可降低RA模型动物血清中的肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素1(IL-1）、白细胞介素6(IL-6）及白细胞介素2(IL-2）的含量，减轻炎症反应，缓解关节肿胀症状。艾灸可以调整肠道微生态，从而有效改善RA的炎症反应。

4.3.3中药熏洗

是通过温热作用并配合药物渗透入病位而发挥作用，药物多具散寒除湿、通经活络功效，起到改善血循环、降低炎症反应的作用，缓解患者疼痛等方面疗效显著。高超将78例RA患者随机分为观察组及对照组，对照组仅单纯针灸治疗，观察组给予针灸配合中药熏蒸治疗，结果发现针灸配合中药熏蒸可明显改善患者临床症状，效果优于单纯针灸治疗。杨薇琳采用中药熏洗治疗RA，方中防风、桂枝、川牛膝、羌活、威灵仙、当归等中药发挥解表散寒、祛风除湿、温通经脉、活血化瘀的功效，有效改善患者疼痛等症状，降低患者白介素（IL-17、IL-23）、TNF-α等炎性指标，治疗效果显著。

4.3.4中药贴敷

中药贴敷是中药外敷于穴位或手足关节患处，使药力通过皮肤渗透发挥药效，促进血液循环、消除炎症反应，具有安全便捷且不良反应小等优点。朱江选取50例风寒湿痹RA患者进行观察研究，结果发现五方散外敷并配合西药治疗总有效率高于单纯西药治疗，可有效缓解关节炎症，改善寒湿痹证的中医证候，降低炎性指标。姜兆荣等将120例寒湿痹型RA患者随机分为治疗组及对照组，治疗组在西医治疗的基础上给予春秋分穴位贴敷（处方具有祛风除湿、通络止痛功效；穴位选大椎、双侧内关、足三里等，扶正补虚又通经活络，达到标本兼顾的作用），对照组给予安慰剂贴敷，结果发现春秋分穴位贴敷疗法可有效改善患者肢体功能。

4.3.5针刀

运用针刀直接对关节周围的粘连点进行治疗，可促进血液循环，从而缓解症状并促进关节功能恢复，疗效显著，无明显不良反应。吕建春等通过临床观察，发现针刀松解术配合口服西药治疗效果优于单纯口服西药，有效缓解了RA患者腕关节的临床症状，提高患者生活质量。尤天学等选取112例RA患者作为研究对象，分别用常规西药治疗及药物配合中医微创针刀法治疗，结果发现常规治疗联合中医微创针刀法疗效更佳，可有效缓解患者压痛、肿胀等临床症状，提高关节活动度。

4.3.6中药蜡疗

中药蜡疗是将中药和传统石蜡疗法结合运用的治疗方法，可直接作用于病变关节，利用石蜡渗透作用及中药药效达到双重治疗效果。

4.4外治法

根据病情及临床实际，选择中药外敷、中药离子导入、中药泡洗、中药薰治、中药穴位贴敷等。辨证选用外用药物，如偏寒湿痹阻者，酌情选用驱风散寒除湿、温经通络药物，偏湿热痹阻者，酌情选用清热除湿、宣痹通络之品，偏痰瘀痹阻者，酌情选用活血行瘀、化痰通络之品等。

5.预防

研究表面已经有一些安慰剂对照的干预性试验观察，使用包括羟氯喹、利妥昔单抗和阿巴西普在内的药物，是否延迟甚至预防RA的发生。早期的PRAIRI研究评估了利妥昔单抗与安慰剂在具有一系列肌肉骨骼症状的非关节炎患者中的作用，这些患者血清ACPA和类风湿因子均呈阳性，并可检测到C反应蛋白；经干预后疾病发病时间延迟约12个月，但未能预防RA。最近报道的TREAT-EARLIER研究发现，有关节炎症的MRI表现、临床怀疑关节痛的非关节炎患者（其中77%患者血清ACPA阴性）中，与安慰剂相比，MTX联合肌肉注射GC可改善炎症的MRI表现和患者报告的结局，但不能阻止RA进展。虽然结果令人鼓舞，但这些研究表明了未来研究尚需要面对的挑战。需要制定统一的策略（如近期EULAR工作组发布的策略），克服这些困难，加快RA预防方面的进展。