一、 疾病概述

骨质疏松症（Osteoporosis，OP）是以骨的质量降低、骨微结构受到破坏， 进一步增加骨折发生概率等为特点的一种全身代谢性骨病。OP的患病风险随着年龄而增加。根据国家统计局2023年01月17日公示数据显示：我国65周岁以上的人口已逾2亿（约占年度统计总人口的14.9%）。据2018年公布的流行病学调查表明：我国65岁及以上人口OP患病率为32.0%，中老年人群中低骨量人群占比也是较为庞大，群众对于OP认知普遍不足。OP 更是被称为“沉默的疾病”，因其早期无症状，慢性、进行性的发病特点使得它常常因疼痛，甚至发生骨折才被发现。随着病情进展，患OP的病人可能会有腰背疼痛，脊柱变形甚至骨质疏松性骨折等临床表现。根据预测2035年到2050年，我国居民主要部位骨质疏松性骨折年发生例次将从483万例次升至599万例次。随着我国人口老龄化加快，结合OP在老年人群中的高患病率、高危险性及低知晓率等特点，使得OP 已成为重要的公共卫生问题。

二、病因病机

1、肾虚是骨质疏松症发病的病理基础

《素问·上古天真论 》云“ 女子七岁肾气盛齿更发长；二七而天癸至……三七肾气平均，故真牙生而长极；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七，阳明脉衰，面始衰，发始堕 ……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。“丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八，肾气盛，天癸至……四八，筋骨隆盛，肌肉满壮；五八，肾气衰，发堕齿稿……八八，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极，则齿发去”。这个理论明确指出了肾气在骨生长、发育、衰老过程中的主导作用以及性衰老是整体衰老的重要标志，这与西医对骨骼的发育变化过程的认识基本一致。同时，也指出随着增龄，人的骨骼会自然衰退，这相 当于西医的原发性骨质疏松症。《素问·上古天真论》亦云“‘肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，肾精化生肾气、肾阴、肾阳以滋养、温润、推动各脏腑活动，主宰机体的寿夭否泰的各种变化。故汪绮石《理虚元鉴·治虚有三本 》中 言“肾之为脏，合水火之气，以为五脏六腑之根 ”。《外科集验方·服药通变方第二》亦云“川肾实则骨有生气”。说明肾、骨、髓之间存在密切的生理联系。 《景岳全书·痪证》曰“ 肾者，水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身发为骨痪” 。或男过八八，女过七七，命门渐衰，天癸将绝，未能护养，以致“精少，肾脏衰，形体皆极”，进一步阐述了肾、骨、髓之间的病理联系。

2、血癖是骨质疏松症的病理产物和加重因素

由于老年人机体功能衰退，体虚气弱，易受外邪侵袭，导致气机不利，血液运行依赖元气推动，元气为肾精所化，肾精不足，无源化气，气虚无力推动血行脉中，必致血瘀。肝的疏泄与藏血功能不协调统一时，肝气郁结，疏泄不及，致使经络不通、气血不畅，也可导致血瘀，人体骨骼的生长发育离不开气血的滋润与濡养，气血瘀滞，骨骼失养，渐发本病 。故老年人脾肾俱虚的同时，往往伴随血瘀的存在。瘀阻经络，经络不通则出现疼痛、功能障碍。此外，血瘀也是本病的促进因素之一，血瘀可致气血运行障碍，营养物质不能濡养脏腑，引起脾、肾俱虚而加重骨质疏松症的症状。多数国内学者认为肾虚是导致衰老的主要机理 而血瘀则加速了这一进程。

基于上述所述，原发性骨质疏松症是以“虚”为本，以“瘀”为标。“多虚多瘀”为病理病机。“虚”为肝肾、脾胃等脏器之虚，“瘀”为气血紊乱，脉络瘀滞，使骨骼失养，脆性增加而引发本病。

二、 王钢主任学术思想

1、组方规律

王钢主任综合各家对OP的学术观念及自身临床诊治经验总结，认为本病的发生是由内部和外部因素共同作用，以及这些因素之间相互影响所导致的先天禀赋不足和后天精微乏源。主要集中于肾肝脾三脏亏虚、瘀阻骨络，在年老体虚、先天失养、后天乏力、内外因共同作用下，致精液气血不足，骨枯髓减、骨髓失养，这是骨痿发病的根本原因。SOP的根本病机为肾虚精亏、骨髓失养，主脏在肾，与肝、脾等脏腑亏虚及功能失调密切相关，血瘀是其病因病机中的重要一环和促进因素。病性属本虚标实、虚瘀夹杂，以肾肝脾三脏亏虚、骨枯髓减为本，气血凝滞、瘀阻骨络为标。基于丰富的临床经验，导师认为“肾虚”为 SOP 发生发展的根本，且血瘀贯穿全程，治疗以补肾健骨，活血止痛为基本治法。此类患者多见：腰脊刺痛，腰膝酸软，下肢痿软无力，步履维艰，耳鸣，舌质淡紫，脉细涩。在诊疗过程中，采用辨证论治的方法，根据补肾健骨，活血止痛的原则，自拟补肾通络方治疗肾虚血瘀型OP在临床中获得了良好的疗效反馈，相对单纯西药治疗可更好的改善OP患者预后。补肾通络方由鹿角霜、烫狗脊、熟地黄、全蝎、蜈蚣等药物组成，方中鹿角霜填补督脉、益肾健骨，烫狗脊补肝肾、强腰膝。熟地益精填髓，三者合用，共为君药；全蝎、蜈蚣具有搜风通络、活血舒筋之功，以上诸药相须为用，协同增效；龟板与鳖甲均为血肉有情之品，擅于走血分阴络而透邪通痹；鸡血藤、清风藤善舒筋活血，以上诸药共为臣药；黄芪健脾益气，行滞通痹。三七活血化瘀止痛，两者合用，行气活血，佐助补益药物补而不滞，滋而不腻：黄连作为反佐药，发挥清热泻火之功，防止温补太过；甘草、大枣扶正解毒，调和诸药，共为使药。方中诸药合用，共奏扶正祛邪，补肾健骨，活血止痛之功，在治疗OP方面临床疗效卓然。

2、加减用药规律

  王钢主任根据中医理论与自己多年的临床经验，形成了辨病与辨证相结合的诊疗体系，即运用现代医疗手段明确疾病诊断的基础上结合中医独特的辨证理论来明确疾病的进展，将微观辨病与宏观辨证相结合。此外王师运用“天人相应”“取象比类”的中医经典理论，注重运用藤类药物 和虫类药物，藤类药物擅长通利关节而达四末，虫类药物善于搜风通络，祛除在里之邪。如风寒湿邪留滞筋骨关节可选用青风藤、海风藤、伸筋草、透骨草; 风热之邪阻滞经络则选用忍冬藤、络石藤; 对于病程较久造成全身关节掣痛，肢体挛急甚至变形者则选用制川乌、地龙、乌梢蛇、蜈蚣等药物，但这类药物大多性偏辛温，力猛且具有一定的毒性，故用量不可过大，不可久服，应“以知为度，中病即止”。此外，王师亦擅长运用部位引经药，如上肢疼痛不适选用羌活、片姜黄、桑枝、桂枝；下肢疼痛不适选用牛膝、杜仲、独活、木瓜；用川楝子、延胡索治疗上下一身诸痛；关节肿胀选用防己、苍术、薏苡仁、萆薢等；颈项部肌肉 拘紧不柔和选用葛根、桂枝；安神选用茯神、酸枣仁、首乌藤、远志；胸中气机不舒选用苏梗、柴胡；胃脘疼痛不适选用法半夏、厚朴、制吴茱萸、郁金; 脾胃气滞食积选用枳壳、莱菔子、焦山楂等。

3、病案举隅

  余某，女，62岁。初诊2024年11月24日。主诉: 腰背酸痛1年余。现状：腰背酸痛板滞，四肢活动尚可，但疲乏无力，胃纳欠佳，夜寐不安。X片示腰椎体骨质增生。骨密度结果为骨质疏松。苔薄白，脉细。中医诊断：骨痿。西医诊断:骨质疏松症。辨证: 脾肾两亏，筋骨失养。治法及方药: 补肾健脾，活血通络。处方：鹿角霜15g、烫狗脊15g、熟地黄15g、蜈蚣1条、黄芪15g、杜仲10g、牛膝15g、川芎10g、补骨脂15g、鸡血藤15g、清风藤15g。服药14剂，腰背酸痛明显减轻，胃纳如常，守方再服14剂调治。

  按语：患者年老体弱，病程迁延日久，累及肝肾，致筋骨关节脉络失养，故见关节疼痛，活动不利。腰为肾之府，肝肾不足，则见腰膝酸软无力；舌淡，脉细弱均为肝肾亏虚之证。王钢主任医师认为: 肝主筋，肾主骨。肝肾不足，导致营卫气血涩滞不行，滞留于筋骨关节而化痰，生瘀，从而使得关节肿胀疼痛变形，屈伸不利；营卫不谐，外邪易于侵袭，阻遏营卫之气，导致经络不通，深入筋骨关节。此外，王钢主任医师认为此型病程日久，导致营卫不和，治疗时当以兼顾营卫，使得营卫调和。故用鹿角霜、补骨脂温肾益精，杜仲、牛膝补肝肾而强筋骨; 川芎、熟地养血填精和营，诸药合用，共奏补益肝肾、通络止痛之功。