1.基本概述

强直性脊柱炎（AS）是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织及外周关节，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直［1］。AS的特征性标志和早期表现之一为骶髂关节炎，附着点炎为本病的特征性病理改变，脊柱受累晚期的典型表现为“竹节样改变”。我国AS患病率初步调查为0.3%左右，男∶女为2~4∶1，女性发病较缓慢且病情较轻。发病年龄15~40岁，10%~20%的AS患者在16岁前发病，发病高峰年龄在18~35岁，而50岁以上及8岁以下发病者少见。AS是脊柱关节炎（SpA）的原型。2009年国际脊柱关节炎评估协会（ASAS）将主要累及中轴的SpA称为中轴型SpA，包括AS及X线检查未明确骶髂关节炎改变的中轴型SpA，后者称为放射学阴性中轴型SpA。尚不明确上述类别是有重叠的不同疾病，抑或单一疾病在发展进程或严重程度上的不同阶段。

1.1流行病学

AS的病因未明，流行病学调查提示，遗传和环境因素在AS的发病中有重要作用。已证实，AS的发病与人类白细胞抗原（HLA）-B27密切相关，并有明显家族聚集倾向。健康人群HLA-B27阳性率因种族和地区不同而差别很大，如欧洲白种人为4%~13%，我国为6%~8%，而我国AS患者HLA-B27阳性率高达90%左右。中华医学会风湿病学分会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上，制定了本规范，旨在规范AS的诊断和病情评估，合理使用非甾体抗炎药（NSAIDs）、生物和传统合成改善病情抗风湿药（DMARDs），提高患者的生活质量。

1.2临床表现

AS起病隐袭，患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和/或僵硬，可有半夜痛醒、翻身困难，晨起或久坐后起立时下腰部僵硬明显，但活动后减轻。部分患者有臀部钝痛或腰骶部剧痛，偶尔向周边放射。咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部时疼痛可加重。AS早期臀部疼痛呈一侧间断性疼痛或左右侧交替性疼痛。多数AS患者的病情由腰椎向胸、颈椎发展，出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。

1.2.1腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状，但大多数为机械性背痛，而AS则为炎性背痛。2009年ASAS炎性背痛专家组推荐炎性背痛的诊断标准为：（1）发病年龄<40岁；（2）隐匿起病；（3）活动后症状好转；（4）休息时加重；（5）夜间痛（起床后好转）；符合上述5项中的4项，诊断AS炎性背痛，其敏感度为79.6%，特异度为72.4%。

1.2.2附着点炎

附着点炎是AS的典型特征，表现为附着点疼痛、僵硬和压痛，通常无明显肿胀。跟腱附着点炎症时，肿胀可能是突出特征。除跟腱附着点外，足底筋膜、髌骨、肩部、肋软骨连接、胸骨胸骨柄关节、胸锁关节及髂上嵴等处附着点部位的压痛常提示附着点炎。

1.2.3外周关节受累

外周关节受累是AS常见的脊柱外表现，多表现为以下肢为主的非对称性关节肿胀、疼痛及活动受限。多数受累关节呈良性病程，预后较好，少见有关节残疾。25%~45%的AS患者先出现外周关节受累症状，数年后才出现脊柱受累（腰背痛）症状。除髋关节外，膝及其他关节的关节炎或关节痛症状多为间歇性，临床症状较轻。导致髋关节疼痛的髋部受累见于25%~35%的AS患者，其致残率更高，预后更差。约94%的髋关节病变出现在发病前5年内，以单侧受累多见。表现为腹股沟、髋部疼痛及关节屈伸、旋转、内收和外展活动受限，负重体位（站立、行走或持重时）疼痛症状加重。病情进展会导致髋部屈曲挛缩，早发AS、附着点病变的患者髋部受累可能更严重。约30%的髋关节受累者最终发生骨性强直，是致残的重要原因。

1.2.4 AS关节外表现

AS关节外表现包括前葡萄膜炎、银屑病及炎症性肠病。25%~35%的AS患者发生葡萄膜炎，病程越长，葡萄膜炎的发生率越高，多呈急性发作、单侧发病，亦可双侧交替发作，局部疼痛难忍、充血、畏光、流泪及视物模糊。体检可见角膜周围充血和虹膜水肿，如虹膜粘连，则可见瞳孔收缩、边缘不规则，裂隙灯检查见前房有大量渗出和角膜沉积。每次发作4~8周，多为自限性，但有复发倾向，但不影响视力。葡萄膜炎以男性AS患者多见，合并外周关节病变和HLA-B27阳性者常见，病程越长，发生率越高。眼部疾病的活动度和严重程度与关节疾病的活动度和严重程度无关。约50%的AS患者经肠道组织学检查可检出回肠和结肠黏膜炎症，通常无症状。AS患者显性炎症性肠病如克罗恩病和溃疡性结肠炎的发生率分别约为6.4%和4.1%。多达约10%的AS患者存在银屑病，而伴银屑病者比无银屑病者病情更严重，更易出现外周关节受累。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位及马尾综合征，后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。少数AS患者出现肺上叶纤维化，有时伴有空洞形成而误认为结核，亦可因并发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣关闭不全及传导障碍见于3.5%~10%的AS患者。部分AS患者（10%~35%）可发生肾淀粉样变和IgA相关肾病。

2.发病机制

2.1西医病因及发病机制

2.1.1病因

遗传因素：强直性脊柱炎有着高度遗传性。研究发现，强直性脊柱炎有着遗传易感性多基因模式。目前已发现人类白细胞组织相容性抗原（HLA-B27）与强直性脊柱炎的发生关系密切，为强直性脊柱炎发病的原发关联基因。强直性脊柱炎的家族聚集情况明显，研究结果显示HLA区域内有着强直性脊柱炎易感基因位点。通过计算强直性脊柱炎患者不同亲缘关系的再发风险率，发现在该病的发病过程中有2～6个易感基因发挥作用[5]。全基因组扫描则可为以后的强直性脊柱炎研究提供依据，选择适宜样本遗传标记位点研究候选易感基因，从而找到强直性脊柱炎新的易感基因位点，从而进一步明确强直性脊柱炎的发病机制。

炎症与感染因素：强直性脊柱炎的初始症状一般为关节囊与韧带附着部发生炎症反应，在其病程发展过程中会累及到骶髂关节、骨突关节、肋椎关节及其周围组织，基本病变特征为滑膜改变。在强直性脊柱炎的发病中感染是非常重要的诱因。强直性脊柱炎患者常见的感染病灶主要有上呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道，研究发现强直性脊柱炎的发生与肺炎支原体的感染密切相关[6]。强直性脊柱炎患者通常有泌尿生殖道、胃肠道细菌感染病史，与强直性脊柱炎发生相关的常见病原菌有肺炎克雷伯菌、支原体、衣原体、耶尔森菌、沙门菌、弯曲菌、志贺菌等。在强直性脊柱炎患者中，存在胃肠道亚临床严重反应者占60%，且血清IgA抗体显著上升。

内分泌因素：强直性脊柱炎的发生与性激素免疫应答、代谢产物异常所造成的内环境失调密切相关。相关研究结果显示[7]，强直性脊柱炎患者的血清促黄体生成激素水平显著升高，睾酮水平显著降低，雌二醇水平升高。通过采取绒毛膜促性腺激素进行治疗后，雌二醇水平明显升高，雌二醇/睾酮恢复正常，另外患者晨僵、外周关节炎等症状也明显改善。

2.1.2发病机制

 HLA-B27表达异常：MHCⅠ类分子的组成含β2微球蛋白轻链、重链、氨基酸锚定残基。从重链中分离出β2微球蛋白，自由重链结合，形成同源二聚体，在细胞表面或细胞内表达，结合自然杀伤（NK）细胞或T细胞表面受体，使特异性Th17细胞转录因子RORγt表达增强[10]，白介素17(IL-17）分泌增多。Bowness等研究发现，强直性脊柱炎患者的关节滑液及胃肠道中存在该种二聚体形式表达，其激活杀伤细胞Ig样受体（KIR），促进Th17细胞分化，Th17细胞凋亡减少，产生越来越多的IL-17。

强直性脊柱炎发病中非MHC基因的作用：有诸多非MHC基因分子参与到免疫应答过程中，有学者在2007年首次关联分析了强直性脊柱炎全基因组，发现了2个非MHC点位，即IL-23R、ERAP1。相关研究分析了强直性脊柱炎、银屑病、溃疡性结肠炎、克罗恩病等相关疾病的基因芯片，一共发现了113个与强直性脊柱炎相关的非MHC位点。

2.2中医病因病机

我国古代并无AS之确切病名，古人多将其称为“肾痹”“骨痹”“大偻”“龟背风”等。AS中医相关论述最早可追溯至《黄帝内经》。《素问•痹论》中指出：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”尻以代踵，指双足无法站立、走动，只得以尻代足于地面挪行；脊以代头，为脊背驼甚，高于头项，头俯于地。该条文所述症状与该病晚期患者的临床特征极其相似。《素问•生气通天论》记载：“阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”认为该病由汗孔开阖失司，外感寒邪而引发。《灵枢•脉经》中提到：“督脉之别，名曰长强。挟膂上项，散头上，下当肩胛左右，别走太阳，入贯膂。实则脊强，虚则头重，高摇之，挟脊之有过者。取之所别也。”认为督脉与该病具有关联。《圣济总录•诸痹门》提到：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾，是为肾痹。其证善胀，尻以代踵，脊以代头。盖肾者胃之关，关门不利，则胃气不行，所以善胀，筋骨拘迫，故其下挛急，其上蜷屈，所以言代踵代头也。”指出该病是由于肾的“关门不利”与胃的“胃气不行”而导致的。《类证治裁•肩背手臂痛》提出：“肩背痛、脊强，腰似折，项似拔，此足太阳经气郁不行。”认为该病与足太阳膀胱经的经气郁闭不行相关。当代医家中，朱良春指出，AS发病的根本原因在于阳气虚弱，且与外邪侵袭和筋骨失养有关，其病位在督脉，肾虚督寒为其病机的核心，病理实质为虚证。

3.治疗

3.1西医治疗

3.1.1NSAIDs
可迅速改善AS患者腰背部疼痛和晨僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，对早期或晚期AS患者的症状治疗均为首选。
3.1.2生物DMARDs

对NSAIDs治疗后病情仍持续活动的AS患者应考虑使用生物DMARDs，目前可供选择的药物包括肿瘤坏死因子（TNF）α抑制剂和白细胞介素（IL）-17抑制剂。

推荐使用生物DMARDs的时机：使用至少2种NSAIDs治疗超过4周，症状仍未缓解和/或出现不良反应，ASDAS≥2.1或Bath强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）≥4。在开始生物 DMARDs 治疗前，需筛查肺结核、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和人类免疫缺陷病毒（HIV）（在高危人群中），并治疗潜伏性结核及预防性治疗慢性乙型肝炎病毒感染。

3.1.3传统合成DMARDs（如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶等）
目前未证实传统合成DMARDs 对AS的中轴病变有效。如果临床医生和患者无法获得更有效的治疗 ，可以尝试使用传统合成DMARDs。
①柳氮磺吡啶

可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低血清 IgA 水平及其他活动性指标（如ESR、CRP），特别适用于改善AS患者的外周关节炎。推荐用量为每日2.0 g，分2~3次口服。剂量增至3.0 g/d，疗效虽可增加，但不良反应亦明显增多。柳氮磺吡啶起效缓慢，通常在用药后4~6周起效。为增加患者的耐受性，一般以0.25 g，每日3次开始，以后每周递增0.25 g，直至每日2 g，亦可根据病情或患者对治疗的反应调整剂量和疗程，维持1~3年。由于柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用较弱的缺点，通常选用1种起效快的NSAIDs与其并用。其不良反应包括消化系统症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕、 男性精子减少和形态异常（停药可恢复）。磺胺类药物过敏者禁用。

②沙利度胺

应用沙利度胺可显著改善部分难治性AS男性患者的临床症状、ESR 和 CRP。

初始剂量50mg/晚 ，每10~14天递增 50 mg，至150~ 200 mg/晚维持。用量不足则疗效不佳，停药后症状可迅速复发。沙利度胺的不良反应有嗜睡、口 渴、血细胞下降、肝酶增高、镜下血尿及指端麻刺感等。因此在用药初期应定期查血常规、尿常规和肝 功能、肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查，以及时发现可能出现的外周神经炎。

③甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德和抗风湿植物药等可用于治疗AS外周关节受累者，但它们对中轴关节病变的疗效不确定，尚需进一步研究。
3.1.4糖皮质激素

3.1.5手术治疗

当AS患者功能受限或关节畸形显著影响生活质量，如颈胸段严重后凸、严重的进展性胸椎后凸畸形伴平视能力丧失、顽固性和持续性髋关节痛或髋关节强直于非功能位，充分的药物治疗不能有效缓解病情时，可考虑行颈胸段矫形、胸腰段矫形或髋关节置换手术。对急性脊柱骨折的AS患者可考虑脊柱固定手术。

3.2中医治疗

本病属于中医“大偻”范围，根据《实用中医风湿病学》论述，本病的诊断依据为：凡症见腰骶、胯疼痛，僵直不舒，继而沿脊柱由下而上渐及胸椎、颈椎（少数可见由上而下者），或见生理弯度消失、僵硬如柱，俯仰不能；或见腰弯、喙突、颈重、肩随、形体羸；或见关节肿痛、屈伸不利等临床表现，甚还可见“尻以代踵，脊以代头”之征象，均可诊为“大偻”。

预后：AS患者的总体致残率和经济成本与类风湿关节炎患者相似。与一般人群比，AS患者的生存率可能会降低，男性的标化病死率高于女性。症状通常持续几十年，无论是疾病早期抑或晚期均会对患者工作能力和生活质量有显著影响。应强调AS的临床病程和疾病严重程度有很强的异质性，部分患者病情反复发作、持续进展，另一部分可能长期处于相对稳定状态。仅局部受累的轻度AS患者可以几乎不影响机体功能和工作能力。然而，亦有患者可发展成严重的活动受限或危及生命的肌肉骨骼外并发症，影响其生存率。由于疾病活动度存在波动和个体差异，应强调在风湿免疫病专科医师指导下长期随诊。

研究证明，有多个指标对判断AS的预后有参考价值，包括髋关节炎、腊肠指/趾、NSAIDs疗效差、CRP升高、腰椎活动度受限、寡关节炎和发病年龄<16岁。其他一些因素亦可能与AS预后不良相关，如吸烟、进行性加重的放射学改变、活动性病变（由疾病活动指数评定）、功能障碍（自我报告评估）、受教育程度较低、存在其他与SpA相关的疾病（如银屑病、炎症性肠病）、男性、葡萄膜炎病史、各种涉及动柔度（能够快速、反复弯曲，扭转和伸展）或身体震动的职业活动（如驾驶卡车或操作重型设备）。另外诊断延迟、治疗不及时和不合理，以及不坚持长期功能锻炼者预后差。