痛风性关节炎的科普
一、 疾病概述
痛风性关节炎（gouty arthritis，GA）是尿酸盐沉积引起的病理性损害及炎性反应。急性GA起病突然、急骤，可快速发病，多于夜间或清晨突然出现关节剧烈疼痛，兼见关节红、肿、热、痛及活动障碍，主要累及第一跖趾关节且多以单侧出现。目前我国痛风的患病率在1%～3%，并呈逐年上升趋势。中医药治疗急性GA效果显著、方法多样，值得临床推广。
二、病因病机
目前，根据其症状体征等表现，仍可归属于中医学“痹症”、“历节”病等范畴，其发病主要与肝、脾、肾三脏密切相关。其病机为肝脾肾亏虚为本，湿热、痰瘀、浊毒互结为标，王钢主任认为本病发生是多种因素综合作用的结果，病位在脾、肝、肾，涉及气血津液，病性虚实夹杂，预后尚可。患者早期嗜食肥甘厚腻，导致脾胃升清降浊的功能失司，清阳不升，浊阴不降，湿浊内生，痰湿郁久从阳化热，湿热内蕴，重浊黏滞趋于下行，痹阻筋脉，不通则痛，故见下肢关节肿痛。湿浊积于人体，与血搏结而为痰瘀，滞留于筋脉，则骨节肿痛、溃破。痰瘀相互转化，湿热痰浊流注关节经络导致气血不畅而发病。
脾运化饮食水谷，功能失司，肾得不到后天之精的充养，内外气化功能减弱。内气化不足，则肾精不能转化为肾气，气不足则肾失摄纳，无以司开阖、升清阳、降浊阴，尿酸等湿浊残秽之物不能排于体外，停滞于关节、软骨等组织而发病。气化减退，水液代谢不能受之于肾气，脾运化与输布水谷精微功能进一步减退，痰浊之邪内生，阻滞于关节筋骨而发病。此外，肝在体合筋，肾在体合骨，肝血亏虚，肾阴不足，肢体筋骨得不到濡养，则会加快疾病的进展。长期饮食结构不规律容易造成肠道微生态菌群失调，影响嘌呤和尿酸在肠道中的代谢。
三、 发病机制
尿酸是嘌呤代谢的最终产物，当血尿酸浓度＞420μmol/L（超过血液溶解饱和度）时，尿酸钠结晶会在关节、肾脏等部位沉积。这些结晶如同“微型刀片”，触发免疫系统剧烈反应，导致关节红肿热痛。诱发因素包括：
饮食因素：海鲜、红肉、动物内脏等高嘌呤食物，酒精（尤其是啤酒）
代谢异常：肥胖、高血压、糖尿病等代谢综合征
其他诱因：关节受凉、外伤、剧烈运动后脱水
四、 临床表现
急性发作期：典型表现为夜间突发单侧第一跖趾关节（大脚趾根部）刀割样剧痛，24小时内疼痛达峰值，可伴发热。约90%患者首次发作在此部位。
慢性期：反复发作后累及膝、踝、手指等关节，形成痛风石（皮下乳白色结晶结节），严重者出现关节畸形和活动受限。
隐匿危害：40%患者合并肾结石，长期高尿酸可导致肾功能衰竭。
五、 治疗
1.非药物治疗：调整生活方式和饮食结构，降低痛风发作的风险和频率，降低血尿酸水平。
(1)避免高嘌呤饮食：动物内脏(尤其是脑、肝、肾)，海产品(尤其是海鱼、贝壳等软体动物)和浓肉汤含嘌呤较高；鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤；各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等属于碱性食物，应多进食。
(2)对于肥胖者，建议采用低热量膳食、增加运动量，以保持理想体重。
(3)严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒。
(4)每日饮水应在2000ml以上，以保持尿量。
2．药物治疗
(1)抗炎镇痛药：痛风急性发作期，尽早使用小剂量秋水仙碱或 NSAIDs（足量、短疗程），对上述药物不耐受、疗效不佳或存在禁忌症患者，可全身应用糖皮质激素；痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状的患者，首选全身糖皮质激素治疗。
(2)降尿酸治疗药：
①促进尿酸排泄药物：苯溴马隆（禁用于肾结石患者）。
②抑制尿酸生成药物：别嘌醇（需检测HLA-B*5801基因，亚洲人过敏风险高）、非布司他（适合肾功能不全者）。
很多人会在患有痛风性关节炎后服用碳酸氢钠，且对碳酸氢钠降尿酸的期望值比较高。碳酸氢钠是一种抗酸剂，抗酸作用强，口服后能迅速中和胃酸，提高胃pH值，产生CO2气体。口服碳酸氢钠会降低体内尿酸水平，会导致钠负荷加重，影响心脏功能，致血压升高。口服碳酸氢钠，当pH 值＞ 7.0 时，尿液过于碱化，易形成钙盐沉积于肾脏而形成钙盐结石。碳酸氢钠碱化尿液，对患者尿酸的降低是有限的，所以碳酸氢钠只是起辅助降尿酸的作用，不能严格定义为降尿酸药物。
3.中医治疗
基于对此的认识，王钢主任以清热利湿，消肿通络为治则研制的双秦消肿方前期在临床治疗痛风性关节炎上取得了不错的临床疗效，极大地改善了患者的临床症状，同时延缓了疾病的发展进程。本方由秦艽15g、黄柏10g、苍术15g、牛膝15g、薏苡仁20g 、绵萆薢10 g、秦皮15g、土茯苓10 g、徐长卿15 g、伸筋草15 g、海风藤15 g、地龙10 g、红花10g、黄芪20 g、女贞子15 g，方中为秦艽、黄柏、苍术为君药可燥湿清热；牛膝、薏苡仁、绵萆薢、秦皮为臣药可利湿泄浊消肿；土茯苓、徐长卿、伸筋草、海风藤、地龙、红花为佐药可祛风除湿、活血通络；黄芪、女贞子为使药可益气健脾、滋阴补肾。黄柏，苦，寒，可清热燥湿。全方合用，共奏清利湿热、消肿通络之效，祛邪扶正共施，符合本病的病因病机。
六、 破除常见误区
1、“痛风不痛就不用治疗”
无症状高尿酸血症仍需干预，血尿酸＞540μmol/L即需药物控制
2、“严格饮食控制就能根治”
饮食仅影响血尿酸20%，90%患者需长期药物治疗
3、“痛风石可以自行挤破”
擅自处理易引发感染，需专科医生行微创清理术
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