1例治疗类风湿关节炎的医案
李某，女，31岁。2010年2月19日初诊。全身关节肿痛3个月。病史：3个月前，出现低热、乏力、关节疼痛，先按感冒治疗，服用扑热息痛等药，后又按风湿治疗，口服布洛芬，近期去市某医院检查：血沉快，C反应蛋白增高，RF阳性，X线摄片显示关节周围软组织肿胀影，关节端骨质疏松（Ⅰ期），诊断为类风湿性关节炎。患者欲中医治疗来我们诊。刻诊：T37.8℃，口苦，纳呆，关节肿痛，膝关节尤重，已有关节腔积液；舌红、苔黄腻，脉滑数。西医诊断：类风湿性关节炎。中医诊断：尫痹。辩证：湿热痹阻。治法：清热利湿，祛风通络。方药：自拟清热利湿通络汤。药用：知母、桑枝、络石藤、穿山龙、狗脊、桑寄生、白花蛇舌草、秦艽、牛膝各15g，防己、白术、当归、鸡血藤、生甘草各10g，车前子30g，土茯苓20g。水煎服及局部外洗，2次/d。2010年2月26日二诊：上方用7剂，T36.9℃，关节肿痛稍减，关节腔积液渐消。效不更方。2010年3月12日三诊：上方又用14剂，T36.7℃，关节肿痛明显减轻，积液几乎消失，食欲增，二便通畅。上方去车前子、知母，继续口服及外洗。2010年4月2日四诊：上方又用21剂，关节肿痛消，积液无，病情稳定，嘱其用四妙丸善后。
【评析】：正气不足，外感风热，与湿相并，或风寒湿痹，郁而化热，治风湿热合邪交阻于经络关节，气血郁滞不通，发为痹证。治宜清热利湿，祛风通络。方中知母清热泻火，生津润燥；防己辛能行散，苦寒降泄，既能祛风除湿止痛，又能清热，对风湿痹证湿热偏盛，肢体酸重，关节红肿疼痛尤宜；桑枝性平，祛风湿而善达四肢经络，通利关节，痹证新久、寒热均可应用，尤宜于风湿热痹；络石藤善祛风通络，苦燥湿微寒清热，尤宜于风湿热痹；穿山龙祛风湿，活血通络，因其微寒清热，治热痹为宜；秦艽辛散苦泄，质偏润而不燥，为风药中之润剂，风湿痹痛，筋脉拘挛，骨节酸痛，无问寒热新旧均可应用；狗脊补肝肾，强腰膝，坚筋骨，能行能补；桑寄生祛风湿，补肝肾，强筋骨；牛膝活血通经，补肝肾，强筋骨，利水通淋，引血下行；鸡血藤行血补血，舒筋活络；车前子利水通淋，渗湿；白花蛇舌草清热解毒，利湿通淋；土茯苓解毒，除湿，通利关节；当归补血调经，活血止痛；白术健脾补中；甘草解毒和中，调和诸药。此案表现为热、肿、痛，其因为风湿热，祛风解热、除湿通络为治疗原则。笔者认为：清热、祛风、除湿、通络均有消肿止痛作用；车前子、牛膝利水渗湿，加其他祛湿通络药，可使关节腔积液吸收，车前子可使邪从尿出；当归、鸡血藤、牛膝养血、活血，有“治风先治血，血行风自灭”之功；桑寄生、秦艽、狗脊、牛膝可通过补益肝肾，强壮筋骨，治疗肿、痛；白术通过健脾益气而疗痹，湿热郁久可产生毒邪，故方中加白花蛇舌草、土茯苓解毒；一个方剂的组成，绝不是药物的排列、堆砌，而是依法组方，既各有其责，又相互协调，产生大于各药相加之作用，甚或出现意想不到的疗效。该方属标本兼治，主次分明，集清热、祛风、除湿、解毒、通络、健脾、治血、强筋骨为一体，可使热退、湿除、风祛、肿消、毒解、痛止。
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