滋肾通关、清理湿热法治疗系统性红斑狼疮肾病案
王某，女，47岁。
初诊：2023年4月6日。
病史：系统性红斑狼疮病史两年，全身浮肿两个月，近日又见小便困难，经皮质激素、利尿剂治疗收效不著而入院。刻诊：一身悉肿，下肢尤甚，腹大如瓮，胀满不适，颜面黧黑，神疲乏力，小便困难，点滴而下，日量400mL。
诊查：面颊部有蝶形褐色斑，右鼻腔、口腔及下唇可见散在性溃疡；腹部膨隆，腹围100cm，腹部叩诊有移动性浊音；两下肢高度浮肿；舌质偏红，苔薄腻微黄，脉细滑而数。查血色素69.5g/L，尿蛋白（++），脓细胞（++），尿素氮12.3mmol/L，肌酐411.0μmol/L。
辨证：肾气亏虚，湿热下注，膀胱气化不利。
治法：滋肾通关，清利湿热，急则治标。
处方：
知母10g 黄柏10g 白术10g 猪茯苓各10g
泽泻10g 防己10g 肉桂15g 石菖蒲5g
小茴香3g 桃仁10g 车前草15g 葫芦瓢15g
7剂，水煎服。
二诊：4月12日。小便日渐通利，日量1500mL，腹部松软腹围82cm，四肢浮肿亦显著减轻，惟呕吐频繁，饮食不下。此乃尿毒上犯，胃失和降。治疗转从降逆和胃为主。
处方：
制半夏10g 黄连3g 黄芩10g 干姜3g
党参10g 石斛10g 苏梗6g 茯苓12g
泽泻10g 苡仁15g 代赭石15g（先煎）
10剂，水煎服。
三诊：4月23日。呕吐已止，但饮食量仍少，肠鸣漉漉，大便稀溏，下肢轻度浮肿，脉象细缓。脾虚之象显露。治拟健脾利水，仿春泽汤化裁。
处方：
党参12g 苍白术各 10g 泽泻10g 赤猪苓各10g
炒苡仁15g 山药12g 肉豆蔻3g 炙鸡内金6g
乌梅炭5g 炮 姜炭3g 车前草10g 白芍10g
14剂，水煎服。
四诊：6月8日。浮肿全退，呕吐未作，大便正常，腹部移动性浊音（-），蛋白尿（+），尿素氮8.9mmol/L，肌酐176.8μmol/L。病情显著好转，治疗转从养肝益肾、益气健脾以图本。
处方：
首乌12g 熟地黄12g 山药12g 党参10g
白术10g 炙黄芪12g 茯苓12g 枸杞子10g
补骨脂10g 防己10g 泽泻12g 泽兰15g
水煎服。
出院后继续服上方，药进百余剂，诸证消失，蛋白尿阴性，肾功能正常，已恢复上班。
【评析】从临床症状看约有75%的系统性红斑狼疮病人有肾损害，肾穿刺活检发现80%～90%的患者有肾损害，尸检发现率达100%，尿检中有蛋白质、红细胞、白细胞，少数病有管型。狼疮性肾炎在早期即可发生，但治疗较为困难。本案辨证为肾阴亏虚，脾肾两虚，故治以滋阴益肾，健脾利水，佐以解毒。方中黄芪、人参、白术、茯苓、苡仁益气健脾利湿；枸杞子滋补肝肾之阴；抽葫芦、仙人头、秦艽、车前子祛湿浊利小便；防己能行诸经，通腠理，利九窍，通以去滞，泄经络之湿邪，逐脏腑之水气，进一步增强利水消肿之力；由于久病不愈，毒邪入络。故选用虫类药乌梢蛇祛风通络解毒。二诊时在原方基础上又加入清热解毒的漏芦、川连，同时加入养肝补肾滋阴、利水通络的楮实子、首乌藤，和养血活血的鸡血藤。水肿进一步消退，肾功能逐渐恢复。其他症状又随之减轻。其后温补肾阳，填补肾精，益气养血，阴阳双补，终使肾功恢复接近正常，激素也只用维持量。坚持服药，病情稳定。
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