戴恩来教授中西医结合学术思想-“中说西证”-第十一录
第十一录
凡水肿等证，其本在肾，其标在肺，其制在脾
一、原文释义
“凡水肿等证，其本在肾，其标在肺，其制在脾”，出自《景岳全书·肿胀》。篇中指出“凡水肿等证，乃脾肺肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则会五所诸而妄行，水不归经怎逆而上泛，故传入于脾而肌肉浮肿，传入于肺则气息湍急。虽分而言之，而三脏各有所主，然合而言之，则总由阴胜之害，而病本皆归于肾”。
二、中说西证
水肿病机古今观。
三、中医内涵
中医学对水肿病的描述起源于《黄帝内经》，《灵枢·水胀》曰：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状”[1]。《素问·水热穴论》指出：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾”[2]。张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》中将水气病分为风水、皮水、正水及石水[3]。中医讲究整体观念，脏腑之间在生理上相互协调，病理上相互影响。急性期多以外邪犯肺为主，肺失宣降，水道不通，泛溢肌肤，发为水肿；慢性期多以正虚为主，多为脾肾虚损，其本质为阳虚水停。本病以正虚为主，肺脾肾三脏失调为本，水湿、瘀血阻滞为标，表现为虚实夹杂的病理过程，此三脏功能失调，致使水湿代谢障碍，停聚体内，泛溢肌肤而致水肿。
㈠其本在肾
肾主封藏，肾主水，调节水液代谢，这一功能是通过肾气所司之开阖而实现的。将肾小球的滤过功能视为“开”，则小管的重吸收则属“阖”。开有度则粗去精存，开阖失司则精微外泄、浊毒潴留。水液代谢亦复如是，尽管其与肺之宣降、脾之运化有关，但肾之开阖无度则是“水肿”之本。正如《素问·水热穴论》所云“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为浮肿。浮肿者，聚水而生病也”[4]。
㈡其标在肺
《素问·经脉别论》提出“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”[5]。《医方集解》指出“肺为水之上源”，《灵枢·经脉第十》载：“肾足少阴之脉……络肾，属膀胱：其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本……”[6]，可见肺主治节，通调水道，下输膀胱，并与肾之经脉相连。因此肺系之病灶可循肾之直脉传入肾，肺为外邪循经脉入肾的主要门户。当外邪侵袭，导致肺气失宣，则毛窍闭郁，行走四肢和肌肤的水饮，不能化为汗液排出体外，郁于肌膜，则形成溢饮。肺失肃降，不能很好完成下输水液至肾脏及膀胱的作用，故而肺不能行水，致水道不通，导致本病的发生水液停聚、泛溢于肌肤而成为水肿，而精微物质随之外泄可出现蛋白尿、血尿等症。
㈢其制在脾
脾居中焦，为后天之本，气血生化之源，五脏六腑、四肢百骸皆赖其所养，主运化水液，与肾之先天之本互相为用。脾属土，肾属水，水惟畏土，其制在脾。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”[7]；张景岳云：“脾虚则土不制水而反克”[8]；朱丹溪云：“脾虚不能制水”。脾主运化，具有布散水精的功能。脾为制水之脏，脾阳不振，脾气受损，饮停中焦，日久形成饮积。故“诸湿肿满，皆属于脾”之说[9]。
四、现代研究
肾炎可导致水钠潴留和水肿，但其血浆蛋白浓度无显著变化，细胞外液和血容量增加，可引起高血压。既往将这种变化归之于“球－管失衡”，亦即由于肾小球的炎症性病变使其滤过率下降而肾小管对钠的重吸收无变化，导致钠和水的潴留而产生水肿。除了上述因素，还存在肾小管功能异常，包括位于皮质表层的近端小管对液体的重吸收减低、循环中醛固酮含量增多导致继发性钠潴留、急性肾炎时肾脏生成钠利尿因子的缺乏等，钠利尿因子的释放和其作用可能与前列腺素有关。在致病因素作用下，肾小球组织改变，肾脏细胞的增生和肿胀，系膜的扩张和增生，基底膜的增厚和断裂及大量的炎性渗出物使肾小球毛细血管腔狭窄或闭塞，致使有效滤过面积显著减少，或由于有效循环血容量下降，继发性激活交感-肾上腺髓质系统、RAAS系统，从而出现肾脏入球小动脉收缩，加重肾小球滤过率下降，导致水钠潴留；同时，肾小管重吸收功能仍可正常运转，导致水钠潴留进一步加重。由此可见，肾小球有选择的滤过和肾小管的重吸收与排泌作用，即为中医理论之“肾司开阖”之意，肾小球滤过功能为“开”，肾小管重吸收与排泌功能为“阖”。已有部分研究表明，肾小球以及肾小管中线粒体功能障碍，可导致细胞骨架蛋白失态，出现肾脏固有细胞的肿胀、增生，后期产生水肿和蛋白尿等临床表现。另有研究表明急性肾小球肾炎或者慢性肾脏病的急性发作时期发展、转归及预后都与肺相关，与呼吸道及皮肤感染相关，其发病机制为溶血链球菌与肾小球基底膜的抗原相同从而发生了交叉反应。
肾病综合征患者大量蛋白尿导使血浆白蛋白水平下降，血管内胶体渗透压下降，有效滤过压增加，使得血浆内液体进入组织间隙，形成水肿；由于血管内液体减少，血容量下降，引起神经-体液调节性反射，表现为交感神经兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统激活、血管加压素（AVP）分泌增加等，从而使肾脏对水、钠重吸收增加，进一步加重水肿。可见蛋白（尤其是白蛋白）可归属五行的“土”。同时有研究表明IgA肾病也与中医脾胃关系密切，提出“肠-肾关联”学说，认为异常肠道黏膜免疫反应对于IgA肾病的发生、进展起着非常重要的作用，即IgA异常可以同时影响到胃肠和肾脏，许多胃肠道疾病可引发IgA肾病，且这类患者发生IgA肾病的机率明显高于正常人群[10]。
五、中西会通临证思路
对于水肿病的认知，无论是中医病机的阐释还是西医病理生理机制的深层次说明，有更多会通融合之处，如肾脏在水盐代谢中的作用、呼吸道感染导致的肾脏病水肿、肾病蛋白尿丢失等等，均从不同角度体现肺脾肾三脏在水肿病中的意义。
水肿病，多为本虚标实、虚实相间之证，临床上除了肺、脾、肾三脏虚损，导致脏腑功能失调，气化、运化、宣降失职等本证，还可见外感风邪、水湿、湿热、瘀血等标证，只有综合本证与标证，明辨虚实，才可更好的临证施治。此即刘宝厚教授所谓“湿热不除，蛋白难消：瘀血不袪，肾气难复”。活血利水相兼者如益母草、泽兰叶、三七、水蛭等，临床效果更佳。通过活血化瘀以改善血液高凝状态和微循环，改善肾血流，促进纤维组织的吸收，恢复肾脏的生理功能，此即所谓“去菀陈莝”[11]。
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