戴恩来教授中西医结合学术思想-“中说西证”-第十四录
第十四录
北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝
一、原文释义
“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝。”出自《素问·五运行大论》[1]，其意为：北方应冬而生寒，寒能生水，水能生咸味，咸味入肾而能滋养肾脏，肾能滋养骨髓，肾气同过骨髓而能滋养肝脏。
二、中说西证
肝肾同源（精血同源）的现代医学基础。
三、中医内涵
“肾生骨髓，髓生肝”的理论最早源于《素问·五运行大论》[2]，是“肝肾同源”理论的发轫之处。明代医家李中梓在《医宗必读·乙癸同源论》中明确提出“乙癸同源、肾肝同治”的学术思想，标志着“肝肾同源、精血同源”的理论形成。肾属水脏，水为阴，水生咸，则咸属性亦为阴；水能生木，故肾为肝之母，肝为肾之子。肾主藏精，主骨生髓。《素问·宣明五气》曰：“肾主骨”，肾主骨藏精，精可生髓，髓居骨中，髓可充养骨。《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰封藏之本”[3]，“精之处也，其华在发，其充在骨”，指出骨骼的生长、发充及修复等均依赖肾精滋养。精是构成人体生命活动的有形精微物质，包括先天之精和后天之精。先天之精又称生殖之精，禀受于父母，与人的生育繁殖有关；后天之精又称水谷之精，滋润人体生长发育。肾藏精，肝主疏泄，藏泄互用即为肝肾在机体生殖功能方面发挥协同作用。血的化生，有赖于肾精的气化；肾精的充盛，亦有赖于血的滋养，所以气、津液化而为血，血能化精，血能涵精，此为精血同源。
四、现代研究
*******（EPO）是机体维持红细胞水平的关键物质。胎儿时期EPO由肝脏产生，妊娠晚期完成肝脏向肾脏的转化。正常情况下成人EPO 90%由肾脏产生，约10%由肝脏产生。有研究发现肾切除后肝脏代偿能力增强约达40%，潜在能力达80%[4]。成人由肾皮质管周细胞合成EPO，靶组织是骨髓[5]，可促进红系前体细胞分化，促进晚期红系祖细胞增殖，并向前体细胞分化；加速网织红细胞的释放，提高红细胞膜抗氧化酶的活性，使红细胞生成增多[6]。而骨髓和肝脏的相关性则体现在组织胚胎学发育过程中。骨髓干细胞和肝细胞经历过共同的阶段。胚胎时期造血干细胞由卵黄囊进入胎肝，使胎肝成为造血的主要部位和B淋巴细胞成熟的诱导环境，随后造血干细胞迁移入骨髓，成为成体造血的骨干力量，但成体肝脏内仍含有造血干细胞，具备髓外造血潜能；其次，肝内存在分化潜能的卵圆细胞具有与造血干细胞相似的表型，两者都表达CD34、Thy- 2和c- kit mRNA及蛋白质，表达于造血干细胞的flt- 3受体mRNA也表达于卵圆细胞[7]。因此，补肾生髓化血是通过**骨髓造血干细胞增殖、分化，直接促进造血功能而“生血”；同时也**骨髓间质细胞增殖、改善造血微环境，间接影响造血机能；通过影响骨髓干细胞转化为肝脏细胞而调控肝再生，即在生理状态下始终存在着骨髓细胞向肝细胞的低水平转化[8]，提示了“髓生肝”的科学内涵。总览上述现代医学机制，已较为系统的阐释了“肝肾同源（精血同源）”的科学内涵。
五、中西会通临证思路
肝肾同源、精血同源的理论为男性不育症从血、从肾论治提供了思路。睾丸间质细胞和支持细胞合成血管内皮生长因子(VEGF)，促血管新生、调控睾酮合成和生精细胞的增殖分化；维生素D通过维生素D-FGF23-Klotho轴与造血功能互相干预影响，临床试验提示维生素D可改善特发性少弱**症，佐证了血在生精、强精中的重要性。临证应重视滋阴、填精、调补气血对男性生殖的相互影响，使得生化有源，注重辨证治疗的整体观。
肾性贫血是慢性肾脏病的常见并发症，外源性EPO是最具代表性的治疗药物，近几年发现新的低氧诱导因子(HIF) 通路，该类药物可同时促使肾脏和肝脏EPO生成增多，**骨髓造血。所以对于终末期肾脏病患者来说，肝脏EPO的合成同样意义重大。期望中医肝肾同治法在此领域能取得良好疗效，发挥中医药治疗肾性贫血的优势。
再生障碍性贫血的核心病机为造血干细胞受损，发病关键是肾精亏虚，不能主骨生髓，而精血同源，精足则血旺，精亏则血少。现代药理研究显示补肾中药可以促进骨髓细胞的增殖和造血干细胞的发育[9]；温补肾阳法可以改善骨髓中的异常造血，激发骨髓细胞分化，改善骨髓微环境等[10]。可见补肾填精、养血疏肝是治疗慢性再障的重要枢机。
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