戴恩来教授中西医结合学术思想-“中说西证”-第十七录
第十七录
菀陈则除之者，出恶血也
一、原文释义
“菀陈则除之者，出恶血也”出自《素问·针解篇》。《太素》注：“宛陈，恶血聚也”。唐·王冰：“菀，积也。陈，久也。除，去也。”可释义为：对于络脉中久积的瘀阻者，必去除之。
二、中说西证
血瘀证内涵之“污秽之血为血瘀”。
三、中医内涵
《灵枢·痈疽》曰：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通……故曰痈疽。”指出寒邪致血行涩滞，不通则易使血的性状发生改变，趋向于秽浊，此为“污秽之血”形成的早期理论依据。《素问·调经论》：“帝曰：刺留血，奈何？岐伯曰：视其血络，刺出其血，无令恶血得入于经，以成其疾。”明确提出了“恶血”及其危害。东汉·张仲景在《伤寒论》中论及蓄血证“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”此处所描述的下焦蓄血，因邪热与血互结，血已非正常之血，呈现出“污秽”之态，需峻猛破血之剂以祛瘀。明·王肯堂在《证治准绳•杂病》论及：“夫人饮食起居，一失其宜，皆能使血瘀滞不行，故百病由污血者多”，则明确了污秽之血为瘀血的观点，并认为“胞衣难下、胎死腹中”，均为恶血，均需逐瘀，“血污于下者,桃仁煎、代抵当丸、牛膝膏”。
关于“污秽之血为血瘀”的病因病机，外感寒邪、热邪均可导致血液温润之性发生变化，逐渐形成“污秽之血”。《素问·举痛论》云：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”寒为阴邪，其性凝滞收引，寒邪侵袭，血脉拘挛，血行缓慢，甚至停滞，逐渐变得浓稠、秽浊，代谢产物难以排出，阻滞经络气血，发为疼痛、肿块等血瘀之证。外感热邪可煎熬津液，津液损耗，血液浓缩，黏滞性增大，运行不畅，成为 “污秽之血”。如《温热论》提到“热邪不燥胃津，必耗肾液”，至于温病后期，热邪与瘀血互结，出现斑疹紫暗、神昏谵语等症状，皆因热邪致血“污秽”为患。
去除络脉恶血的重要治法还包括针刺、刺络放血、艾灸、推拿按摩等手法，其中以刺络放血法最多。多维证据体集合最终确定刺络放血疗法的适宜病种依次为带状疱疹、痤疮、急性扁桃体炎、血管性头痛、下肢静脉曲张、急性腰扭伤、丹毒早期、麦粒肿、小儿外感发热、脑卒中，主要为以瘀、毒、实、热为主的各科疾病[6]。已故国家级名老中医娄绍昆先生曾接诊一偏头痛少年一例，其发作时头痛欲裂，屡治无效，曾历经北大医院、协和等名院诊疗半年，既未明确病因，亦无满意疗效。待访至娄绍昆先生时，恰逢头痛发作。先生见其偏头痛侧头皮处有一怒张静脉，乃以三棱针刺之，血疾出，喷至一米多远白墙上，色甚黑；继以火罐拔之，出黑血甚多，待血出渐少，少年头痛霍然而愈，后随访数载未犯。此案可知，血瘀则痛，除恶血则愈。又如出血性脑卒中急救时，既可西医降压、颅脑腔积血引流等维持生命体征，又可中医针刺十宣穴、耳尖刺络放血，其可迅速缓解气血瘀滞、引邪外出，获得更佳疗效。
四、现代研究
“污秽之血”的形成有外源性与内源性二种。外源性主要是指由理化因素所“污染”血液，而内源性则主要是指由于多种因素导致败血症、毒血症等。大量病原体产生的毒素可影响血液状态，使血液中炎性介质、代谢产物增多，亦类似“污秽之血”。
郭团茂［1］等回顾性分析114例严重脓毒症、多器官功能障碍综合征患者，发现血瘀证是入院初最常见的证型之一。有研究证明，活血化瘀药可抑制血小板黏附聚集，改善微循环，降低毛细血管通透性，改善毛细血管渗漏综合征，预防和改善脓毒症［2］。谢礼翔等［3］通过对80例脓毒症患者进行对照治疗研究，结果显示益气活血解毒法可明显升高脓毒症患者的抗凝血酶-Ⅲ( AT-Ⅲ)水平，缩短脓毒症患者的 ICU住院时间，提高脓毒症患者的28天生存率。另有多项研究表明川芎、丹参中的有效成分川芎嗪、丹参酮ⅡA可通过清除氧自由基、抑制炎性因子释放、保护血管内皮和抗凝等作用，对肺、心、肝、肾等重要脏器起到保护，缓解脓毒症的临床症状，减少并发症的发生［4-5］。
五、中西会通临证思路
高血糖、高血脂、高尿酸血症等代谢产物或相应成分异常增高，导致血液粘滞、血管内皮细胞损伤、微循环障碍等病理变化出现，亦属“污秽之血”，治疗当用活血化瘀之法。有学者用丹参制剂治疗慢性肾功能衰竭而获效，其原理盖出于此。其他糖尿病、高脂血症高尿酸症以此类推；严重感染性疾病尤其合并弥散性血管内凝血（DIC）者可用抗感染治疗结合清热解毒、活血化瘀，盖叶天士“入血则恐耗血动血，直须凉血散血”之谓也。
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