第二十录

五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目暗黑，缓中补虚，大黄䗪虫丸主之

一、原文释义

“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目暗黑，缓中补虚，大黄䗪虫丸主之”，出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》。“五劳” 一般指的是因久视伤血、久卧伤气、久坐伤肉、久立伤骨、久行伤筋等五种劳损。“羸瘦” 即瘦弱的意思。“内有干血”是指由于上述多种损伤因素，导致体内气血运行不畅，瘀血内停，久而干硬，难以消散。“肌肤甲错”：形容皮肤失去气血濡养而干燥的像鱼鳞一样。

本录的意思可理解为：因久视伤血、久卧伤气、久坐伤肉、久立伤骨、久行伤筋等过度劳累损伤，导致正气极度虚弱，身体消瘦衰弱，脾胃受到严重影响，腹满不适，不能正常进食。饮食不当，损伤脾胃；情志失衡，过度忧伤，则气滞而不行；过量饮用酒水，损伤脾胃运化；性生活不节制，损伤肾中精气；长期饥饿，损伤身体；过度劳累，耗伤精气；经络及营气、卫气受损，均可伤及气血。上述多种损伤因素，导致体内气血运行不畅，瘀血内停，久而干硬，难以消散，皮肤失去气血濡养，干燥的像鱼鳞一样，瘀血内阻，肝血不能上荣于目，眼睛周围晦暗。对于这种内有干血，伴有虚损的病症，治疗原则是 “缓中补虚”，用大黄䗪虫丸来活血化瘀、通经消癥、缓中补虚。

二、中说西证

血瘀证内涵之“内结为血瘀”。

三、中医内涵

中医认为血液的正常运行，主要与心、肺、肝、脾等脏的功能，气的推动与固摄作用，脉道的通利，以及寒热等内外环境因素密切相关。生理状态下，血在脉中不断循环流动，“如水之流”，并保持在一定的正常范围内，即为正常之度。凡能影响血液正常运行，引起血液运行不畅。影响血脉正常影响的因素无外乎有虚实两端。外邪入侵则以寒邪为著，而因于正虚者，则无外乎失阳之温煦、缺气之推动，少阴之润泽。至于因气滞而致瘀者，又属实证之列。

㈠  气虚血瘀

血能在脉中周而复始的运行，有赖于气的推动，特别是宗气的推动。如《灵枢·邪客》：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”周学海《读医随笔·气血精神论》：“宗气者，动气也。凡呼吸、言语、声音，以及肢体运动，筋力强弱者，宗气之功用也”。如果宗气不足，不能下行推动，脉中的血液就会凝聚而停滞，导致血瘀等病理变化。《灵枢·刺节真邪》：“宗气不下，脉中之血，凝而留止。”

㈡  阳虚寒瘀、阴虚热瘀

阳虚则脉道失于温通而滞涩，阴虚则脉道失于柔润而僵化。津血同源互化，津液亏虚，无以充血则血脉不利。因此，气与津液的亏损，亦能引起血液运行不畅，导致血液在体内某些部位停积而成瘀血。清代医家周学海把血比作舟，津液比作水。津液有载血运行的作用，津液亏耗不能载血运行，则致血行不畅甚至凝滞不通。《读医随笔·气血精神论》曰：“血犹舟也，津液犹水也。水非舟不附，舟非水不成。故血以津液为体，而津液以血为用也。”

㈢气滞致瘀

气行则血行，气滞则血瘀。若情志郁结，气机不畅，或痰饮等积滞体内，阻遏脉络，都会造成血液运行不畅，进而导致血液在体内某些部位瘀积不行，形成瘀血。

㈣  寒邪致瘀

血得热则行，得寒则凝。若外感寒邪，入于血脉，或阴寒内盛，血脉挛缩，则血液凝涩而运行不畅，导致血液在体内某些部位瘀积不散，形成瘀血。如《灵枢·痈疽》说：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通。”《医林改错·积块》说：“血受寒则凝结成块。”

㈤  热邪致瘀

外感火热邪气，或体内阳盛化火，入舍于血，血热互结，煎灼血中津液，使血液黏稠而运行不畅；如《医林改错·积块》说：“血受热则煎熬成块”。

关于“内结”血瘀证的治疗，《黄帝内经》中已有明确的治则。如《素问·阴阳应象大论》：“血实者宜决之，”《素问·至真要大论》：“疏其血气，令其调达，而致和平”“坚者消之”“结者散之”“留者攻之”。《素问·汤液醪醴论》曰：“去菀陈痤。”《灵枢·小针解篇》曰：“菀陈则除之者，去血脉也。”对“内结”血瘀证提出了以疏决通导为主的基本治疗原则，从而为后世医家研究和发展血瘀证奠定了理论基础。

《伤寒杂病论》首创了瘀血的辨证论治和方剂，制定了桂枝茯苓丸、下瘀血汤、桃仁承气汤、抵当汤、鳖甲煎丸、大黄鳖虫丸、旋覆花汤、温经汤、当归芍药散等方剂。《武威汉代医简》92枚中，记载活血化瘀治法的就有9枚，保存完整和比较完整的医药方有30多个，涉及内科、外科、妇科、五官科、针灸科等，处方中所列药物近百味。汉代之后，经过唐宋以至金元时代，活血方得到进一步发展与补充。隋唐时代，如《诸病源候论》《千金方》《外台秘要》等书，将瘀血作为一个证候，并在有关疾病（如血证、积聚）的病机中阐述，使活血化瘀治则在理论、方剂、药物等方面得到进一步发展。至清代，血瘀学说有了更大的发展，其中叶天士、王清任、唐容川三位医家，对此作出重大贡献，其中《血证论》明确提到：“气结则血凝。”指出气的郁结会导致血液凝聚成瘀。

四、现代研究

“内结为血瘀”类似血液之浓、黏、凝、聚甚至血栓形成等病理改变。当血管内皮细胞受损，会启动凝血系统，血小板黏附、聚集，形成血栓，导致局部血液流动受阻，出现类似血瘀内结的表现。例如冠状动脉动脉粥样硬化，斑块形成使血管狭窄，血流缓慢，局部组织血液灌注不足，就如同中医所说的血瘀状态。又如在一些慢性疾病如糖尿病、高脂血症患者中，常可检测到血液流变学指标异常，可表现为血液黏稠度增加、红细胞聚集性增强、血小板功能亢进等，导致容易在血管内瘀积，形成“内结”；或者其肢体远端神经受损，感觉麻木，亦为“内结”。再如炎症与免疫反应过程中，激活补体系统，引发一系列炎症反应，使得肾小球血管通透性增加，白蛋白外漏，又因血液浓缩、高脂血症而血黏增加，加之纤溶系统失衡、血小板过度激活等因素，慢性肾脏病容易发生血栓并发症，其中肾静脉血栓最为常见，发生率可达50%，此又为“内结为血瘀”在慢性肾脏病中的典型实例。

现代医学研究表明，“浓”，主要是指血液或其中成分的浓度增高，表现为血细胞压积增加，血浆蛋白、血脂等浓度增高。“黏”，主要是指血液黏稠，表现为全血和血浆比黏度增加。“凝”，主要是指血液的凝固性增加，表现为血浆纤维蛋白原增加，凝血功能增强。“聚”，主要是指血细胞聚性增加，表现为红细胞和血小板在血浆中电泳缓慢，血小板对各种因素诱导的凝集性增高，红细胞沉降率加快等。由于上述变化均能导致血液运行不畅，血栓容易形成。

活血化瘀通络的多种中药具有改善微循环、抗血小板凝集的作用，如地龙能够抑制血小板聚集，在改善机体组织微循环及高凝状态具有积极作用^[2]。红花具有扩张冠状动脉、降低血脂、提高动脉粥样硬化斑块稳定性、抗血栓等作用，其主要成分是羟基红花黄色素A，其具有抑制脂质过氧化反应、清除自由基、保护神经元细胞膜等作用，能够改善患者的神经功能。丹参主要成分丹参酮ⅡA 能够稳定动脉粥样硬化斑块，能够调节机体血脂代谢，同时可降低机体凝血活性，对G蛋白偶联受体P2Y12产生抑制作用，可降低血小板凝集数量^[3-4]。

此外，对于“内结”血瘀证证型的本质认识，譬如气虚血瘀者，可从血液中红细胞表面电荷数相对减少导致红细胞间的斥力减少而引力增加，从而使血液凝聚的研究中得以证实；气滞血瘀证的病理基础在与血管痉挛收缩，血运受阻。也就是说气滞即为现代医学之平滑肌痉挛，理气止痛之中药皆有解痉挛之药理作用，反之亦然。益气活血以“补阳还五汤”为代表，而“血府逐瘀汤”即为理气活血的经典方剂。至于阳虚者则为气虚之进一步发展而致，阴虚血瘀者，则与血液中津液减少、血液浓缩有关。

五、中西会通临证思路

笔者^[1]认为，治疗“内结”血瘀证应分为以下四个层次：

㈠和血法

即针对血脉不和者，“不和”包括血脉不足、血脉不温、血脉不畅、血脉无力等状态。和血之品具有养血和血作用，包括当归、丹参、白芍、何首乌、阿胶等，温通经脉的新绛、月季花、代代花、佛手、麻黄、桂枝等也有一定和血的作用。

㈡活血法

即针对血脉的浓黏状态及功能明显不足者而用，常用药物如赤芍、桃仁、红花、姜黄、川牛膝、益母草、三七、郁金、五灵脂、蒲黄、鸡血藤等。

㈢化瘀法

即针对血脉的凝聚甚至有血栓形成者,常用药物有三棱、莪术、水蛭等。

㈣逐瘀法

即针对蓄血证、内有干血、胎死腹中、胞衣难下等,常用破血逐瘀之峻猛方剂，如桃核承气汤、抵挡汤、大黄虫丸等,药用大黄、魔虫、虻虫等。