第三十六录

诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳，所谓求其属也

一、原文释义  

“诸寒之而热者，取之阴；热之而寒者，取之阳，所谓求其属也。”出自《素问·至真要大论》。“诸”指各种病证，“寒之”，即用寒凉药物治疗；“热者”，指仍然发热的病症；“取之阴”，意思是应从滋阴的角度来治疗。“热之”，指用温热药物治疗；“寒者”，指依旧表现为虚寒的病症；“取之阳”，即应从补阳的角度论治。“属”，指疾病的根本属性，这句话是说上述治法就是要求找到疾病的根本属性，从根源上进行治疗。

这句的意思是，用了寒凉的药物治疗后，热症仍不消退，这要从阴分去求治，因为这种热可能是阴虚阳亢导致的虚热；用了温热的治疗后，寒症仍不缓解，这要从阳分去求治，因为这种寒可能是阳虚阴盛导致的虚寒；所以要寻求疾病阴阳归属的根本，针对其更深的病因进行治疗，而不是单纯对症处理。

二、中说西证

阳虚与阴虚各有其物质基础。

三、中医内涵

对于“取之阴”和“取之阳”的理解，历代医家的观点不尽相同。

㈠  主张阴虚、阳虚的观点

1.王冰与马莳的心肾水火学说：王冰在《黄帝内经素问》中注释道：“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳，言益火之源以消阴翳，壮水之主以制阳光，故曰求其属也。”马莳也表示：“帝问治寒以热，治热以寒，乃方士不能废之道。然而，若以寒治热而热病仍存，以热治寒而寒病不去，甚至新病复发，原因何在？伯言人有五脏，肾经属水为阴，因此当寒之而热仍存者，应当从阴经入手，所谓壮水之主以制阳光；而心经属火为阳，若热之而寒仍在者，则应从阳经入手，所谓益火之源以消阴翳。”

2.张景岳的命门水火学说：张景岳在《类经》中强调，寒之而热者是指用苦寒药物治疗热症时，热反而增加，这并不是因为火的过剩，而是由于真阴不足。阴液不足时，阳气相对过剩，导致热症。因此，应当从阴的角度进行治疗，补充阴气以配合阳气，这样阴气恢复后，热症自然会减退。对于热之而寒者，他指出，若用辛热药物治疗寒症而寒反而加重，这并非因为寒气过剩，而是由于真阳不足。阳气不足时，阴气相对过剩，导致寒症。因此，应当从阳的角度进行治疗，补充水中之火，以恢复阳气，从而消除寒症。张景岳进一步解释，所说的“益与壮”是指温补阳气和填补真阴；而“源与主”则是强调求其根本，水火的本源皆在命门之中。李念莪在《内经知要》中指出：“求其属者，求于本也，一水一火，皆肾中求之。”

尽管以上二种观点在表面上有所不同，但实质上都强调从肾中寻求水火，探讨阴阳的关系。它们都源于王冰的观点，即“益火之源以消阴翳，壮水之主以制阳光”。这一理论对后世产生了深远的影响，开创了补肾学说的先例。因此，“取之阴”所指的阴是肾阴（即水—真阴），而“取之阳”所指的阳则是肾阳（即火—真阳）。

㈡  主张阴盛、阳盛的观点

清代高士宗认为“取之阴”指的是阴盛，而“取之阳”则指阳盛。《黄帝内经素问直解》云：“诸寒之而热者，以寒为本，故取之阴，当以热药治之；诸热之而寒者，以热为本，故取之阳，当以寒药治之。”他认为，寒之而热实际上是由于真寒假热，表现为阴盛抑制阳气；而热之而寒则是由于真热假寒，表现为阳盛抑制阴气。因此，对于这两种情况，应采取相反的治疗方法，即“热因热用”、“寒因寒用”。这一观点与王冰、马莳、张景岳和李念莪等人的看法截然不同。

㈢  主张“反佐治法”的观点

这一观点主要由明末清初著名医家张志聪提出。他在注解中指出：寒之而不寒者，是真阴不足；热之而不热者，是真阳不足。因此，若病情未能缓解而长时间使用寒热药物，反而会导致偏胜之病的再度发生。因此，应当求其属以衰之，“取之阴”和“取之阳”是指应同时补充阴和阳。以寒治热、以热治寒的做法属于平治之法，而补阴以胜热、补阳以胜寒则是反佐之道。可见，张志聪的观点和王冰的观点是一体两面。

四、现代研究

㈠温阳补肾法治疗激素抵抗型肾病综合征的临床研究

研究表明，SRNS多见于肾阳虚型，表现为腰部冷痛、怕冷、神疲乏力等症状，这些与神经、免疫和内分泌系统的调节及代谢异常密切相关。下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPAA）在肾阳虚的调控中起着关键作用，温补肾阳法能够显著改善HPAA的功能，并通过动态监测尿-17羟皮质醇和钙调素（CaM）水平来评估肾阳虚的程度。肾阳充足时，能够有效维持水液代谢，而肾阳亏虚则导致HPAA功能紊乱，进而引发蛋白尿和足细胞损伤，形成恶性循环。因此，温补肾阳药在治疗肾阳虚证中具有重要的临床意义^[1]。

陆安康^[2]在研究原发性肾病综合征阳虚本质的探讨中指出：原发性肾病综合征根据肾阳虚损之程度，通过测定血色素、血白蛋白、球蛋白、蛋白电泳、胆固醇、肾小球滤过率、尿17经等检查，发现其有共同内在联系，如红血球、血色素、血清蛋白均见降低，肾功能如尿比重、酚红排泄及肾小球滤过率均见下降，并按肾阳虚损之程度不同依次递减；其次是发现肾阳虚肾病型水肿病例服温肾利水中药后，利尿作用与原来阳虚之程度呈反比，即阳虚愈轻，尿量越多，阳虚越重，尿量越少。对于以肾阳不足表现为寒象的肾阳虚，是中医所谓“热之不热，是无火也。”故治以补肾壮阳、补益精气为主，药以金匮肾气丸、右归丸、五子衍宗丸等治疗。

㈡  温阳法对激素增敏作用的机制

现代药理研究表明，右归丸能够调节下丘脑-垂体-甲状腺、肾上腺和性腺轴，抑制激素诱导的胸腺细胞凋亡，从而有效促进肾病综合征患者生理机能的恢复，特别是在激素撤退过程中。研究还发现，右归丸能上调SRNS患者的GRα数量，改善激素抵抗，提高临床疗效，但对GRβ的调节作用不明显，降低幅度未显著^[3]。研究指出，GRα/GRβ比例失衡，尤其是GRβ的过高表达，是导致继发性激素抵抗的重要因素，从中医阴阳理论来看，GRα属于“阳”范畴而GRβ属于“阴”范畴，因此SRNS患者体内GRα表达低而GRβ表达高，表现出“阳虚阴盛”的病理特征。通过使用右归丸补助肾阳，治疗组患者的GRα表达增加，进一步表明温补肾阳法对激素抵抗型肾病综合征患者的免疫功能具有显著的调节作用^[1]。实验研究证实，右归胶囊能够改善肾阳虚大鼠的肾脏病理结构，升高CD4+T细胞的水平，同时减少调节性T细胞和CD8+T细胞，从而增强机体的免疫力^[4]。右归丸与泼尼松合用能明显升高TP、ALB含量，降低24h尿蛋白、BUN及Scr水平，其协同作用更强^[5]。

㈢  肾阴虚的物质基础

徐湘茹^[6]等在建立高血压病阴虚证多模态病证结合诊断模型中提到：阴虚火旺证中差异蛋白的功能主要与物质代谢、补体和凝血途径、免疫应答有关，表明机体在阴虚火旺状态下更可能发生代谢异常、组织损伤、免疫功能下降、炎症反应以及凝血机制异常，毛连根等人研究知柏地黄丸治疗阴虚火旺证的作用机制，发现其通过恢复与免疫、代谢、炎症、凝血等机制相关的蛋白水平，从而稳定能量代谢、增强组织修复能力、改善免疫功能、缓解炎症反应、促进血液循环，以达到滋阴降火的效果。治疗：对于阴虚发热，由于阴液不足而表现的一派热象，中医认为是“寒之不寒是无水也”，故以滋补肾阴、大补肾水、有火者用滋阴降火为治法。药以六味地黄丸、左归丸、二至丸、大补阴丸及杞菊地黄丸等治疗。

五、中西会通临证思路

SRNS的形成原因及其机制相当复杂，已有的研究结果显示可能与糖皮质激素受体的信号途径异常、免疫功能紊乱、各种感染、足细胞相关基因突变及原发性肾病综合征的病理类型不同等因素密切相关。激素虽属“大热”之药，激素冲击疗法当属“壮火”，壮火食气，使机体脏腑阴阳平衡发生紊乱，掩盖了“肾阳虚”的本质，故曰“热之不热”。治疗这种“无火”证，非益火之源之品不能见效。初用桂、附、干姜，继之则宜用淫羊藿、巴戟天、仙茅等温润之品，方能以消阴翳。而对于服用糖皮质激素治疗后表现为阴虚的患者，滋阴降火则可以明显减轻激素的副作用，此即为“壮水之主以制阳光”之用也。