第三十八录

邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言、口吐涎

一、原文释义

“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言、口吐涎。”出自《金匮要略·中风历节病脉证并治》。言中风的病机为经脉之气痹阻。病邪中人常有轻重深浅之分。如病变较轻，邪中络脉，则营卫不能运行于肌表，故肌肤麻痹不仁；如病变较重，邪中经脉，则气血不能运行于肢体，故肢体沉重；若病情更重，邪气深入脏腑，影响脏腑功能，故出现不识人，不能言语，口吐涎等严重证状。

二、中说西证

从现代研究看中经络、中脏腑之异。

三、中医内涵

中风的相关论述首见《黄帝内经》，其关于“偏枯”“风痱”“仆击”“大厥”“薄厥”等的描述与中风病的临床表现相似，如《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”，由于营卫俱虚，真气不能充于全身，邪气侵袭于半身偏虚之处导致一侧上下肢偏废不用；《灵枢·热病》曰：“痱之为病也，身无痛者，四肢不收”，且具有神昏志乱的特征；《素问·调经论》云：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死”，多因情志刺激，使气和血都循经上逆而郁结在头部，症见突然昏倒、不省人事，如同暴死一样。可见《黄帝内经》对中风症状的认识，有四肢不用，神志异常的特征表现。而“中风”之病名首载于张仲景的《金匮要略·中风历节病脉证并治》：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然”，且对病情进行了分析和归纳总结，认为“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言、口吐涎”。至于“邪入于腑”,注家有两种解释：一者以喻昌《医门法律》为代表，认为腑即是胃。因为“胃为六腑之总司也。于是风入于胃中，胃热必盛，蒸其津液，结为痰涎，壅塞隧道。”又说“胃之支脉络于心者，才有壅塞，即堵其神气出入之窍，故不识人。”二者沈明宗《金匮要略编注》认为入腑即入脑。其曰“邪入于腑堵塞脑间，神机不能出入鉴照，则不识人。”这两种说法都有其一定道理，总之胃热薰蒸，痰热蒙蔽神明，故不识人。“邪入于脏”,为何“舌即难言，口吐涎”；这里的脏主要指心，因心为五脏之君主。舌为心之苗。邪入心经则舌纵，廉泉开则流涎沫。其实中风之后，邪入脏腑，引起脏腑功能紊乱，很难区别在何脏腑，故后世临床皆以闭证脱证来辨治。

对于中风病的病因，后世医家认识不一，唐宋以前多从外风立论，认为系正虚感受风邪引起。自金元以后，多认为内因为主，提出非外风之说。如刘河间主“心火暴甚”；李东垣认为“正气内虚”；朱丹溪认为是由于“气虚痰湿自盛”而致；张景岳则主张“内伤积损颓败而然”，叶天士指出“精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢”；王清任认为系“气虚血瘀”而成。

对于中风的诊断与鉴别诊断，《金匮要略》强调“千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”。所以人体正气不足，无力抗邪，则受外邪可由经络直中脏腑；若人体正气虽馁，但仍能抗邪于外，则邪气只能侵袭人体外表的经脉，导致血脉痹阻，但不能深入脏腑，谓之中经络。中经络者则肌肤麻木不仁，邪入于经，则荣气之行涩，内骨外肉皆失所养，故重不胜；邪入于腑，腑气不通，升降出入失常，则神窒于内，故不识人；邪入与脏，则诸脏受邪，邪盛必入心，乱其神明，神明无主，故舌难言而涎自出。

四、现代研究

现代医学认为，脑卒中是大脑缺血性或出血性改变，导致脑组织相关功能丧失。通过头颅CT、MRI等研究发现：中络、中经主要以缺血性改变为主，中腑、中脏主要以出血性改变为主。中风的经络脏腑辨证与脑血管事件的病理性质密切相关，包括缺血性和出血性两种类型。中经络出现的病理变化通常与非重要功能区的损伤有关^[1]，可能表现为出血量小或未损伤关键功能区域。而中脏腑的病变则多发生在重要功能区，通常是由于血肿的压迫或缺血所致。因此，理解中风的发生机制需要关注不同部位的病理性质与功能影响。

缺血、单病灶和小病灶的病变主要损伤大脑的放射冠、脑叶和基底节区，此外可能还会出现皮质下动脉硬化等表现。由于内囊与大脑皮层之间的多种功能性投射纤维呈放射状排列，其纤维的分散性使得该区域的梗死常表现为局限性的神经系统症状，患者可能出现手足麻木或认知障碍等表现。基底节区是最易发生梗死和出血的部位，内囊后肢的内1/3处临近丘脑，集中有上行的网状纤维，一旦发生血肿压迫，可能导致神志和精神状态的改变；如果该区域未受损，则主要表现为中络证。相较之下，涉及脑叶、基底节区、放射冠和脑干的损伤通常面积更大，病灶更为多发。基底节区内分布着内囊、外囊、豆状核和尾状核，损伤外囊、尾状核或内囊前肢等非上行系统时，可能导致偏瘫或偏身感觉障碍，而无神志变化。低位脑干（延髓）损伤则常引发交叉性瘫痪，符合“即重不胜”的中经络表现。

出血性病变通常涉及内囊、丘脑和脑干等组织，表现为单病灶或大病灶的损伤。内囊位于丘脑、尾状核与豆状核之间，包含运动和感觉纤维，其中膝部为运动纤维通过，后部则为视、听纤维通过。因此，血肿对后部的压迫可能导致视觉和听觉障碍。丘脑出血可能压迫上行性网状激活系统，导致神志障碍，并伴随颅神经或偏侧肢体的纯运动性或运动感觉性障碍，以及听神经和视神经的损伤。由于脑干连接着3-12对脑神经，负责调节心血管运动、体温、睡眠和呼吸等功能，因此其损伤可能引起血压和脉搏的变化。特别是高位脑干（桥脑上2/3段被盖部）内的白质中集中了大量上行和下行的神经纤维束，损伤可直接导致意识模糊和昏迷等症状。此外，混合损伤可能造成瞳孔、眼球、肌肉、运动、记忆和意识等功能的障碍，表现为目光凝视、失语和呼吸循环紊乱等症状。这些出血性改变通常是中脏腑病变逐渐加重的结果。

不同的基础疾病可能导致中风疾病的不同类型。例如高血压患者血压增高易造成动脉分支的血管壁内压和透壁压增高，形成内皮损伤，通透性增高，LDL-C容易进入内膜，形成动脉斑块、硬化，破裂即发生脑血管事件^[2]。情绪常是其诱发因素，诚如《素问·生气通天论》说：“阳气者，大怒则形气绝，而血苑于上，使人薄厥”，可中经络也可中脏腑。糖尿病患者的高血糖状态，脂质代谢异常，体内自由基水平增高，红细胞膜稳定性下降，变形能力降低，血黏度增高，可加重缺血性损害，同时脂质紊乱状态导致内皮细胞结构紊乱性增生，可导致动脉壁脂质改变，或玻璃样变，造成了组织缺血性改变，常为中经络表现^[3]。冠状动脉粥样硬化患者，脑动脉粥样硬化经常存在，引起脑循环供血不足，导致中风发生，多为中经络。房颤中风多因壁血栓形成脱落进入脑循环造成脑栓塞，附壁血栓较难消融，常导致中脏腑发生。

五、中西会通临证思路

大量临床实践表明，脑血管病的危险因素主要有两个：一是梗塞或出血的面积和出血量，二是出血和梗塞的具体部位。古代医家和《中医内科学》中常通过观察患者是否存在神志改变来鉴别诊断中经络（脑血管痉挛或小面积脑梗塞）与中脏腑（脑出血），这虽为早期或较粗略的诊断方法，但对少量出血、小面积梗塞或一过性的脑血管痉挛仍具有一定的诊断价值。然而，仅凭神志的改变并不足以准确判断是脑出血还是脑梗塞。例如，脑出血量少时也可能没有神志改变，而脑梗塞在面积较大时则可能出现神志变化。同理，脑血管病的临床病情严重程度也与出血或梗塞的部位密切相关，例如，脑干出血即使出血量少也可能非常危险。因此，准确诊断出血量和具体部位需要依赖现代医学的检查手段，如CT和核磁共振（MRI）。这些先进的影像学技术为我们提供了精准的诊断依据，确保能够准确判断出血量和部位，从而在临床上制定更有效的治疗方案。