医疗保险法治建设的难点_医保信息_上海中医药大学附属龙华医院甘肃医院（甘肃中医药大学附属医院）

医疗保险法治建设的难点

发布时间：2016-08-23
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良法是国家善治的前提。良法不会从天而降，必须建立在坚实的实践基础上。目前我国医疗保险立法还处于“巧妇难为无米之炊”的尴尬境地，主要体现在：

医疗保险基本制度尚未定型

二十世纪八十年代以前，我国城镇实行的是机关事业单位职工公费医疗和企业职工劳保医疗制度,农村实行的是合作医疗。二十世纪九十年代后，开始医疗保险制度改革，逐步形成多层次医疗保障体系，包括国家基本医疗保险、单位补充医疗保险（又可细分为职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险）、商业医疗保险和社会医疗救助四大部分。在国家基本医疗保险层面，建立了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。此外，在城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗的基础上，建立了城乡居民大病保险制度。不难看出，我国医疗保险体系仍呈制度分设、管理分割的状态，基本制度尚未定型。

为此，“十三五”规划提出加快医疗保险制度整合。2016年1月，国务院下发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，要求在2016年底基本实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的六个“统一”。就管理体制而言，该意见鼓励有条件地区理顺医保管理体制，统一基本医保管理职能。但是，究竟将城乡居民基本医疗保险整合到哪个系统，交由各省级人民政府决定。目前，重庆、天津、青海、广东、宁夏、山东、浙江、上海、湖北、河北、江西、内蒙、新疆等十多个省级行政区统一划到了人社系统，陕西等个别省统一划到了卫生计生部门，其他省份还是由人社系统和卫生计生部门分别管理。

城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗的筹资由个人缴费、财政补贴构成，更像是社会福利制度安排，因而城乡居民医疗保险制度的整合相对容易。而城镇职工医疗保险的筹资由单位和雇员双方缴费构成，采取的是社会保险模式，与城乡居民医疗保险的筹资模式差异较大，此外，两者在待遇标准、管理方式等方面均有各自特点。在整合城乡居民医疗保险制度后，如何实现城乡居民医疗保险制度与城镇职工医疗保险制度的无缝衔接、待遇的顺畅转移，如何实现这两类医疗保险制度的可持续发展，是医疗保险立法所面临的一大难题。

又如，城乡居民大病保险是利用城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗结余的部分资金，通过政府购买商业保险服务方式运营。如何处理好城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险、商业健康保险之间的关系，也是医疗保险立法不容回避的问题。

改革措施与法律规定的关系尚需理顺

社会保险法第三章对基本医疗保险的覆盖范围、筹资模式、缴费年限、待遇标准、目录管理、费用结算、基金支付、定点管理、转移接续等作了原则规定。“十三五”规划提出了医疗保险制度改革的诸多举措，有的与社会保险法的规定并不一致。

例如，“十三五”规划提出，整合城乡居民基本医疗保险制度。而社会保险法分别规定了城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗，并未提及城乡居民医疗保险制度的整合。又如，“十三五”规划提出，要合并实施基本医疗保险和生育保险，建立城乡居民大病保险，探索建立长期护理保险。而社会保险法分别规定了基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险五大险种，没有规定生育保险与医疗保险合并实施，也没有规定城乡居民大病保险和长期护理保险。再如，“十三五”规划提出，研究论证退休人员缴纳医疗保险费用政策，而社会保险法第27条规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。目前，国家尚未对医疗保险费的缴费年限作出明确规定。

因此，今后的医疗保险立法，需根据改革的进展情况，对社会保险法的有关规定加以修改完善。

有关具体问题不容回避

立法是管长远、管全面、管根本的。医疗保险立法，需对医疗保险的筹资模式、待遇水平等涉及制度公平性和可持续性的问题予以回应。

一是降低医疗保险费率。目前，我国五项社会保险的单位缴费部分已经占到单位工资总额的近30%，个人缴费已经超过本人工资的10%。就基本医疗保险而言，单位缴费为工资总额的6%，个人缴费为本人工资的2%。社会保险法没有明确规定基本医疗保险的缴费费基、费率，“十三五”规划提出，适时适当降低社会保险费率。2016年，不少省市下调了医疗保险等社会保险的缴费比例。今后的医疗保险立法,要在考虑制度可持续发展前提下，兼顾政府、单位和个人等方面的承受能力，通过精算平衡，确定科学合理的缴费费基、费率以及报销比例、病种。

二是改进个人账户。上世纪九十年代医疗保险制度改革以来，我国建立了个人账户制度。在制定社会保险法过程中，对是否明确规定医疗保险个人账户问题，有关方面意见分歧较大，最终法案没有规定个人账户。从改革实践看，个人账户制度确实存在一些不足。一方面，统筹账户未区分不同风险人群和不同疾病，实行的是“大”而“全”的费用支付制度。另一方面，个人账户资金与社会统筹资金不能调剂使用，年轻人用不了个人账户无保险可言，而老年人却根本不够用。“十三五”规划提出，要改进、完善个人账户，医疗保险立法不能回避这个问题。

三是改变定点管理。“十三五”规划提出取消定点审批，改为服务协议管理。2015年底，国务院在权力下放行政审批事项中，明确取消了医疗保险中对医疗机构、药品经营单位的定点审批管理。社会保险法第31条没有明确定点管理制度，而是规定社会保险经办机构可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗保险立法，需细化服务协议管理的方式方法。

四是明确相关的法律责任。在医疗保险过程中，由于信息不对称，始终存在道德风险，欺诈与反欺诈一直并行。社会保险法第94条规定，违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。2014年4月，全国人大常委会对刑法第266条做出立法解释：利用欺骗等手段获得医疗保险金等社会保险金以及获得其他社会保险待遇的，适用刑法第266条关于诈骗罪的规定。在医疗保险中，除欺诈外还有很多其他类型的违法犯罪行为。医疗保险立法，需在认真厘清政府、单位、个人职责的基础上，对有关利益主体的违法行为，明确相应的法律责任，以保证制度落到实处。

医保办

2016年8月23日

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